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ThoracicSurgery：右侧S3肺段切除详解

2016年02月05日

专栏：ThoracicSurgery

编者：Abell

患者，男性，58岁，常规胸片发现右上肺结节。CT可见一S3b的1cm结节，周围伴有毛刺。CT定位下活检病理证实为肺腺癌。予以S3肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0乳头状腺癌。

图.3.3.1 通过HRCT影像从轴状面，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a是源于肺动脉上干的反支，A2b为A2的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S2段切除的主操作孔。

图.3.3.2 从腹侧向背侧暴露上叶肺门以显示上肺静脉，肺动脉上干分支，上叶支气管，以及上叶支气管和中间支气管干之间的分叉。暴露上叶支气管的背侧外周，便于识别B1，B2和B3。胶带牵拉V1并向外周暴露，以确定V1a和V1B。V1B是S1和S3之间的段间静脉，邻近肺表面并向肺尖走行。暴露V1B的外周。然而，V3C（位于S3bi和S3bii之间）有时在近端V1形成分支，走行与V1B相似，V3C沿腹侧走形并深入肺实质而V1B邻近肺表面并向肺尖走行，这有助于术中区分两者。识别V1B使得术中易于辨别A1和A3，相对于V1B前者走行于背侧和后者走行于腹侧。但是，根据肺牵引的方向该位置关系通常会发生变化，即相对于V1B，A1有时向腹侧和A3有时向背侧走行。因此，应仔细确认A1和A3，即使已明确V1B的情况下亦应谨慎辨别。为了准确地识别它们，区分A3的后动脉分支并予以保留，这可能是A1分支。离断B3后，A1和A3分支便于识别，A3分支向B3的远侧残端走行，而A1分支远离其走行。

图.3.3.3 S3-段切除时右上叶和中叶之间的肺裂常融合在一起，使用电刀予以分离。不要使用切割缝合器，因为切割缝合器可导致S2 和 S3的平面难以鉴别。将支气管镜插入B3后进行喷射通气，膨胀的S3和萎谢的中叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。打开肺裂后可见中央静脉，并向外周暴露，反过来又可暴露V3B，V3A和V2c。有时，V3A和V2c难以区分，通过以下几点可以区分：（1）V2c往往于肺裂的背侧分出，V3A分支位于其中心部分；（2）V2c形成分支后常与V2A+B相伴行；（3）V3A分支常垂直发出于中央静脉。胶带牵拉V2c并暴露外周，定义S2和S3之间的段间平面。明确这些血管分支后，切断A3，V3A，V3B和V3C。

图.3.3.4 离断A3后，分离B3前面的淋巴结并予以切除暴露B3，然后予以胶带牵拉。有时B3A和B3b在B3的根部形成分叉，这使得B3A难以从腹侧暴露。在这种情况下，通过牵拉B3b上暴露B3A，随后胶带牵拉B3暴露其根部。术中支气管镜有助于识别B3。

图.3.3.5 支气管镜插入B3 选择性喷射通气或切断B3 后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S3。远端残端封闭，将空气保留在S3 。 B3近端残端通过缝线或结扎闭合。B2可以在使用支气管镜进行S2 选择性喷射通气时使用切割缝合器切断。提起B3断端，分离远侧B3残端背侧使其远离肺们。提起支气管残端的同时也使其两侧的肺组织被提起来，沿着膨胀萎谢线切割B3远端残端两侧的肺组织。保证手术切缘的情况下，亦需要沿着V1B和V2c切割肺组织，并将其保留在S1和S2上。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。

图.3.3.6 V1B和v2c沿段间平面走行。S3-段切除时应从腹侧清扫肺门淋巴结，因为肺门背侧仍然是闭合的。牵拉右上叶支气管，V2和中间干动脉可以充分暴露＃11S和＃12组淋巴结。

来源：书籍《Illustrated Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer》，作者守人·岡田。

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