本篇为龙哥查房系列第25个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-22 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、神内科赵洁皓（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林俊涛（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、陈雪莲（医师）、全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺一科 陈永锋医生 王震医生
患者病史
1. ZSR,55岁,男性,重度吸烟者；
2. 以“确诊肺癌2月”入院。
3. 既往有“甲亢”病史4年余，自诉现已治愈。
4. 辅查：尿酸:513.0umol/L↑；CYFRA21-1:5.27ng/ml↑；NSE:16.05ng/ml。
入院诊断：
双原发肺癌（右上肺小细胞癌pT1aN0M0, IA1期；左上肺腺癌pT2aN0M0, IB期）
治疗经过：
1. 患者以“出现刺激性咳嗽，伴咯血丝痰2月”于2017年9月10日就诊于本院肺二科。
2. 2017-08-08当地医院胸部CT提示左肺上叶前段周围型肺癌，大小约为32×23mm，伴周围阻塞性肺炎，右肺上叶后段小结节，不除外转移。
3. 8月17日军区医院PET/CT提示：提示左肺上叶（大小约2.5×3.5×3.3cm）及右肺上叶（大小约0.9×0.7cm）各见一结节状高代谢灶，以左肺上叶病灶体积较大，均考虑为周围型肺癌，多中心起源可能。纵隔及双肺门未见淋巴结转移征象。
4. 于2017-09-14行经胸腔镜（单肋间双孔胸腔镜下左上肺叶切除术）+纵隔淋巴结清扫术+胸腔粘连松解术。术后病理诊断：（左上肺肿物）浸润性腺癌，实性生长方式约70%，腺泡样生长方式约30%。 肿瘤最大径至少为3.5cm； 未见脉管癌栓，未见神经束膜侵犯；肿瘤未侵犯肺膜；肿瘤侵犯支气管。纵隔淋巴结清扫均未见癌转移，共0/15。
5. 术后诊断：左上肺腺癌 pT2aN0M0 IB期；基因状态：ALK、EGFR检测均为阴性。
6. 2017-10-30全麻下行完全VATS(2D,纯单孔)右上肺楔形切除术。术后病理示： (右上肺结节)分化差的癌；不除外为小细胞癌，待免疫组化作进一步分型。肿瘤最大径约0.8cm； 肿瘤紧邻肺膜（距肺膜约0.1cm）；未见明确脉管癌栓及神经束膜侵犯。免疫组化示：Syn （++）， CgA（-），CK7（-），CK5/6（-），TTF1（++），P63（-），CD56（+++），CAM5.2 （+-++），LCA （-），Ki67（70%+）。
7. 术后诊断：右上肺小细胞癌pT1aN0M0, IA1期
当地医院8月8日胸部CT
军区医院8月17PET/CT
左侧SUVmax=9.2 右侧SUVmax=1.6
术后复查胸部CT
病史小结：
• 55岁,男性,重度吸烟者。
• 以“确诊肺癌2月”入院。
• PET/CT提示左肺上叶右肺上叶周围型肺癌，多中心起源
• 9月17日、10月30日分别行左上肺癌根治术及右上肺楔切
• 诊断：右上肺小细胞癌pT1aN0M0, IA1期；左上肺腺癌pT2aN0M0, IB期 。
• 腺癌ALK、EGFR检测均为阴性。
讨论要点
术后是否予以患者辅助性化疗？PCI?
组内意见：患者左肺腺癌IB期，术后动态观察，但基于患者右肺小细胞癌需要术后辅助性化疗4周期。
病例讨论
肺内科陈永锋医生：我们组内的初步意见是该患者为小细胞癌，建议行术后辅助化疗。对于局限期的小细胞肺癌，我检索了一些相关文献跟大家分享。一项胸外科的临床实验，主要是针对SCLC T1-2N0患者的手术推荐，2004年研究者报道手术患者的平均生存期是22.3个月，非手术患者的平均生存期是11.2个月，且有显著的统计学差异(P＜0.001)。5年生存率也显示同样的趋势，手术患者是27%，非手术患者是4%。就复发率而言，手术患者在20.9个月时有53%的患者出现了复发，而非手术患者在7个月时就有86%的患者复发。2010年这个研究报道了手术患者相比于非手术患者的5年生存率是明显获益的。2012年这个研究报道手术患者的平均生存期是34个月，而非手术患者的平均生存期只有16个月。另外我们检索到2016年发表在JCO上的一篇文献显示对于小细胞肺癌I期患者，术后进行辅助性治疗相比于不进行辅助性治疗患者总生存是明显获益的。另外研究也对不进行辅助性治疗、进行辅助性化疗、进行辅助性化疗+脑部放疗、辅助性化疗+肺部放疗、单纯肺部放疗的总生存进行了比较，发现进行辅助性化疗+脑部放疗的患者总生存较其他组是获益最明显的，其次是辅助性化疗的患者总生存获益也较其余三组明显，而不进行辅助性治疗、辅助性化疗+肺部放疗、单纯肺部放疗三组患者之间的总生存没有差别。另外小细胞肺癌NCCN指南推荐T1-2N0还是手术，主要是楔形切除+纵隔淋巴结清扫或者取样，术后分期是NO则进行系统性治疗，如果术后分期是N1或N2还需要进行放化疗，对所有可以手术的小细胞肺癌患者术后也是推荐辅助性化疗。我们讨论的这例患者术后分期是NO。对于术后放疗，PCI对于局限期非小细胞肺癌是一类推荐证据级别。
肺内科杨衿记医生：首先病史汇报的前期工作准备比较充分，病史汇报中提到是T1-2NO，可不可以再细分亚组，T1N0怎么治疗？T2N0怎么治疗？在相关文献中看是否有亚组分析？要弄清楚1A期、1B期，或者2A期，治疗效果是否一样，还是说笼统的T1-2N0都需要术后辅助治疗？需不需要放疗呢，从文献中显示好像加上胸部放疗对生存获益不明显。回到讨论的这个病例，患者行右上肺楔形切除，有没有按照标准进行淋巴结清扫？三组淋巴结有没有清扫？
肺内科陈永锋医生：文献中的研究没有对T1N0、T2N0进行亚组分析，只是显示T1T2N0治疗方式一样，术后均要进行辅助治疗。且发现术后进行辅助性化疗+脑部放疗的患者总生存较其他组是获益最明显的。同时也显示辅助性化疗+肺部放疗对患者获益不明显。患者行左上肺叶切除时进行了完整淋巴结清扫，术后1个月16天，患者又行右上肺楔形切除术。
肺外科江本元医生：该患者最开始是左上肺有一个3cm的肿块，右上肺也有个结节，一般这种情况下不会选择双侧同时手术，我们先行左上肺根治性切除，因为我们当时也没想到一边是腺癌，一边是小细胞。第二次行右上肺切除时，行右侧肺结节切除时是没有行肺叶切除术的，患者术中耐受不了左侧单肺叶通气，出现血氧下降，心率增快，当时很快行病灶楔形切除结束手术，没有切除肺叶，也没有进行淋巴结清扫。
肺外科林俊涛医生：对于这类患者的治疗前面汇报时也提供了很多证据，我们对于这类T1N0M0患者是不是做术后辅助治疗，现在越来越多的证据都是认为辅助化疗的效果会稍好。那么针对这个患者，我认为最重要是讨论是否应该做放疗，因为这个患者虽然做了左侧纵隔淋巴结清扫，但是右侧淋巴结没有活检，所以我们对于它的淋巴结状态其实是不了解的。
放疗科李伟雄医生：首先我同意化疗肯定需要做，其次对于肺部纵膈是否需要放疗，我们需要考虑的几个问题：目前对于小细胞肺癌放疗已经不做纵膈的预防性照射，只有影象学检查包括PETCT发现有病灶才进行照射，而不做预防照射。另外患者右侧病灶很小不到1cm，一般这种小于1cm病灶很小几率发生纵膈转移的，所以综合考虑，我认为不需要再进行纵隔淋巴结的照射，肺的病灶已经切除肯定也是不做放疗的。最后关于PCI已经有很多证据，不管你是T1还是T2还是早期都是需要进行的，因为小细胞是全身性疾病，所以脑的预防照射放疗和化疗是需要。完成最后一期的辅助化疗之后三个月做PCI。
放疗科潘燚医生：回看之前的PETCT可以发现右侧纵膈淋巴结的代谢不高，直径相对比较小，没有足够的证据表明是阳性。如果是N0，从循证医学证据来说不主张纵隔做放疗。第二，这个患者做了两次手术之后肺功能较差，如果再做一个纵隔区放疗，对肺又是一种损伤。虽然我们做纵隔放疗，肺功能的损伤相对比较小，V20可能也会达到10%多，还是会损伤一部分肺的功能。所以目前来说暂时可以不考虑术后放疗。第三，现在肯定优选的是系统性的化疗，通过化疗我们评价淋巴结在化疗中的反应，也可以给我们一个提示，如果没有变化则考虑不是转移，不要再做纵膈放疗，以后再出现淋巴结再做放疗也是可以的。
肺内科杨衿记医生：辅助化疗就是按照小细胞方案进行4周期化疗，然后行PCI治疗。
肺外科杨学宁医生：有关PCI有没有人有反对意见？对于小细胞肺癌患者进行PCI，不是手术的患者做PCI，而是对于局限期患者，做了同期放化疗之后，然后进行PCI。2012年JTO有篇文章显示病理一期的小细胞肺癌，100多个患者接受PCI，230多患者没接受PCI，生存复发风险是没有差异的。而PCI主要是对II期和III期的患者有生存获益。对于这个患者，用PCI还是应该谨慎，因为它有可能获得较长的生存。
放疗科谢松喜医生：局限期PCI证据是很足的，在八九十年代，之前几个Meta分析显示对于局限期是要做PCI的，可以提高5%的3年生存率，所以这是没有争议的。广泛期的PCI是有争议的，不管怎么说，病人做PCI之前，先要做头颅脑磁共振检查。
肺内科杨衿记医生：有两个问题，之前那些局限期包括IA和IB期，但不仅仅只有I期，另外之前也没有普及头颅MRI，一般也就是进行CT检查。对于谢主任提的问题，如果术前已知是小细胞肺癌就推荐给放疗科做放疗，不会做手术。个别情况下，影像学发现病灶，外周血NSE很高，要警惕不要当成非小细胞肺癌处理。第二点不建议行纵膈放疗，如果出现放射性肺炎就非常糟糕。建议先做辅助化疗4周期，完善头颅MR检查。
苏公网安备32059002004080号
