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【龙哥查房-病例16】肺癌合并鼻咽癌，如何兼顾治疗？

2018年01月14日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第16个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-8 星期三15:00
参加科室与专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院放疗科谭佩欣医师

患者病史

1.   55岁男性，重度吸烟，PS=1分。
2.   因“反复咳嗽1年，确诊肺癌及鼻咽癌1月”入院。患者1年前开始出现反复咳嗽，2017-9-13体检发现左下肺占位。至江门市中心医院行CT检查示：左肺下叶占位（3.6*2cm），考虑恶性可能。行经皮肺穿刺活检，病理示：病变符合恶性肿瘤，免疫组化结果未回报。后转入我院进一步治疗。
3.   入院后请病理科会诊外院肺肿物切片（HE，IH），诊断：分化差的癌，免疫组化提示小细胞癌。
4.   2017-9-25 行PET/CT检查示：1.左肺下叶软组织肿块，区域7,11L淋巴结增大，考虑左肺下叶肺癌并区域淋巴结转移。2.鼻咽左侧壁增厚，代谢增高，考虑鼻咽癌可能性大。

表1. PET/CT 肺部及纵隔淋巴结状态

图片 1.png

5. 2017-9-27行鼻咽镜检查：鼻咽左侧见充血及新生物，予活检。病理示：（鼻咽）非角化性未分化型癌。
6. 病理检查

图片 2.png 7. 胸部影像学检查：

图片 3.png 8. 鼻咽部影像学检查：

图片 4.png

9．目前诊断：1. 左下肺小细胞肺癌cT2aN2M0，IIIA期；2.鼻咽非角化性未分化型cT2N1M0，II期。
10. 病例小结：

图片 5.png 组内讨论
（一）双原发癌的处理原则：
1. 排除转移可能，明确双原发癌的诊断；
2. 分别分期，优先治疗预后较差的肿瘤；
3. 若另一预后较好的原发肿瘤有临床症状，治疗预后较差肿瘤时应兼顾另一肿瘤的治疗
4. 化疗方案尽量兼顾两种肿瘤。
（二）讨论意见：
1. 根据病理及影像特点基本可确定患者SCLC及NPC双原发癌的诊断；
2.肺癌预后更差，应先优先治疗SCLC；
3.患者无NPC的临床症状，可暂时不处理NPC；
4.EP同期放化疗是SCLC的标准治疗，而国内回顾性研究提示伊立替康可作为NPC的二线化疗方案，考虑兼顾原则是否IP可用于SCLC的同期化疗？
5.肺癌治疗结束后评价疗效，再考虑鼻咽癌的治疗，鼻咽癌II期，可考虑行鼻咽部单纯放疗。

讨论要点

下一步的治疗方案：先治疗肺癌？鼻咽癌？兼顾？

病例讨论

放疗科潘燚医生：该患者双原发癌诊断明确，近期我们讨论了3个双原发癌的病例，肺癌合并前列腺癌，肺癌合并卵巢癌和肺癌合并鼻咽癌。根据双原发癌的治疗原则，优先处理预后最差的肿瘤。该患者目前鼻咽癌属于II期，按照同期放化疗的标准治疗，其五年生存率是90%左右，因此，小细胞肺癌的预后肯定差过鼻咽癌，应该先治疗小细胞肺癌。目前，患者小细胞肺癌分期为IIIA期，标准的治疗方案为同期放化疗。化疗方案的选择上，需要讨论的是： EP方案是局限期SCLC的标准化疗方案。而在广泛期SCLC，IP是指南推荐的一线方案，考虑到IP的毒副作用更小，且国内回顾性的分析的研究提示，IP方案也可以用于鼻咽癌治疗（虽然未列入指南推荐），考虑到兼顾治疗的原则，SCLC的同步化疗方案是否可以考虑选用IP方案？待肺部治疗完成后，如果疗效评价达到PR或以上，再进行鼻咽癌的单纯放疗。

肺内科徐崇锐医生：能否先行2周期诱导化疗控制小细胞肺癌病情发展，然后小细胞肺癌和鼻咽癌一起放疗？

放疗科潘燚医生：两个肿瘤的照射野太大，鼻咽癌根治性放疗需要包括鼻咽+颈部，照射野二十多公分，再加上肺部原发灶+纵膈淋巴结放疗，患者肯定耐受不了，两个部位的放疗不能同时进行。

呼吸内科涂海燕医生：在广泛期或晚期SCLC的研究中，来自日本的研究数据显示，IP方案对比EP方案，IP有利于延长患者的总生存，但是北美的研究却不能重复这一结果。结合我们研究所的回顾性数据，以及日本和韩国的数据，IP方案是值得推荐的一线方案。目前，对于局限期SCLC，我们没有EP对比IP的研究参考，但根据在晚期SCLC的疗效，可以考虑先采用IP进行诱导化疗，之后再行同步放化疗的。

肺内科杨衿记医生：我们在诊断上进行更加深入的探讨和思考首先，一定是双原发癌吗？鼻咽癌淋巴结的转移，不仅仅局限在颈部或锁骨上，还有可能转移到纵隔和肺门，如果用一元论解释，是否这个患者肺部的病灶为鼻咽癌的转移？第二，两个病灶分别用了不同的免疫组化标志物检测，难以进行直接地比较，无法完全排除患者是同一个肿瘤。第三，是否进行了基因层面的检测，能否有可能找到两个肿瘤潜在的共同驱动基因？

放疗科李伟雄医生：鼻咽癌是可以转移到纵隔、肺门，但是鼻咽癌的转移很少出现跳跃转移。这个病人目前鼻咽癌的淋巴结分期为N1，属于咽后淋巴结，而患者并没有出现下颈部或锁骨上淋巴结的转移，因此，鼻咽癌转移到纵隔淋巴结的可能性较小。第二，关于两个部位的病理诊断。在鼻咽癌的病灶中，我们采用原位杂交的方法检测了EB病毒DNA是阳性的，说明这个患者的鼻咽癌和EB病毒感染有关的，再结合细胞形态学及免疫组化分析基本能确定鼻咽癌诊断。

放疗科潘燚医生：一般而言，疾病的诊断应尽量用一元论解释。但是这个病人有几个特殊之处。第一，颈部淋巴结没有转移，目前划分为N1，是因为咽后淋巴结转移，咽后淋巴结和颈部的二区淋巴结同为鼻咽癌转移的第一站。对于鼻咽癌患者出现锁骨上淋巴结的转移，即N3时我们会常规进行胸部的CT检测，评估是否有纵隔淋巴结转移。鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点一般是先从颈深上转移到颈深中然后再到颈深下，之后是锁骨上再跳到纵隔，几乎很少有跳跃转移，。第二，病人的鼻咽肿物活检后，病理科的报告为鼻咽癌，我们已经要求病理科重新复核两个部位的玻片，病理科复核之后的报告仍然是鼻咽癌。
肺内科杨衿记主任医师：刚刚李主任和潘主任讲到，鼻咽癌一般没有淋巴结跳跃性转移这个概念，这是一般规律。但也不排除会有特例的情况，因此，如果这个患者的标本足够，建议对两个部位的肿瘤标本进行更详细的蛋白或基因水平的检测。

肺内科王震医生：这个病人有一个特点，不管是小细胞肺癌还是鼻咽癌，对放化疗非常敏感。虽然这个患者的小细胞肺癌有同期放化疗到机会，进行序贯治疗是否可以。在行诱导化疗的过程中，把鼻咽癌放疗加进去，等到化疗结束以后再做胸部序贯放疗，这样就可以兼顾鼻咽癌和小细胞肺癌，不用担心鼻咽癌在小细胞肺癌治疗期间有长大的风险。

放疗科李伟雄医生：在双药化疗期间同时做鼻咽癌的放疗，患者可能很难耐受。鼻咽癌的同期放化疗的标准方案是单用顺铂。

肺内科杨衿记医生：目前患者属于局部晚期的小细胞肺癌，考虑同步放化疗，建议先进行一个周期化疗，在同步放疗，总的化疗周期数不超过4个周期，放疗给予根治剂量。对于化疗方案的选择，对于局部晚期的患者，没有太多大规模或三期的临床试验，可以借鉴晚期患者的治疗经验，采用IP方案，这样可以同时兼顾鼻咽癌的治疗。SCLC放化疗结束后再考虑行鼻咽癌放疗。

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