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【大咖评病例】徐兵河教授：晚期乳腺癌治疗中的博弈与合纵

2017年09月15日

来源：肿瘤资讯

CASE 1：晚期乳腺癌多发内脏转移一线化疗后内分泌维持病例分享

患者病情简介：

女性，75岁

10年前（2007年）无意中发现右乳内下象限距乳头约2cm处有一2.6× 2.8×2.2cm肿块，质硬，活动度差，局部皮肤内陷，无红肿、发热及疼痛

2007-8-27在外院行穿刺活检示：右乳浸润性导管癌II级，免疫组化：ER（++），PR（+），HER-2（-），Ki 67 19%

行新辅助化疗：TEC方案×2周期、AC方案×1周期（具体不详），后包块缩小

2007-10-30行“右乳癌保乳根治术”，术后病理：右乳浸润性导管癌II级，手术切缘未见癌细胞，右腋窝淋巴结查见癌转移（1/7）

诊断为：右乳浸润性导管癌（ypT2N1M0 IIB期） LuminalB型

辅助治疗：

术后行辅助化疗：TEC 方案× 3周期

化疗后行右乳及引流区域淋巴结放射治疗

2008-2011年口服阿那曲唑内分泌治疗

2011年 “脑出血”后停药

进展：

2015-7 出现肝区不适，增强CT示：肝左、右叶多发病灶，强化改变，考虑：肝恶性肿瘤，转移瘤或其他肿瘤。

2015-8月入我科，完善检查：

胸腹部CT平扫示：1、右肺胸膜下结节，左肺多发结节，考虑转移。 2、肝内多发类圆形低密度影，考虑转移。3、左侧肾上腺结合部结节影，考虑转移。

全身骨显像未见确切肿瘤骨转移征象

超声引导下肝占位穿刺活检：ER(强+,80%)、PR(中+,30%)、HER-2(1+)、P53(+ 10%)、Mammaglobin(+)、CK5/6(-)、 Ki-67(+ 70%)、HP-1(-)、GPC-3(-)、CK7(-)

诊断：

右乳腺癌保乳术后（rT2N1M1 IV期）肝转移、肺转移、左侧肾上腺转移；脑出血后遗症期

初步印象：

75岁老年女性，阿那曲唑治疗后因为脑出血停药，无病间期较长。多发内脏转移，中度负担与症状。

治疗方案：

第一阶段：TX方案4周期（2015-8-11至2015-10-13）：紫杉醇脂质体 240mg d1 + 卡培他滨 1.5g po bid d1-14，每3周重复。

疗效评估：PR

不良反应：无明显骨髓抑制，手足综合征II

第二阶段：2015-11-3调整为氟维司群内分泌维持治疗— 氟维司群500mg肌肉注射 d0, 14 ,28, 此后每28天给药

疗效评估：SD。至2017-06月氟维司群已使用超过20个月。

病例小结：

75岁老年女性，新辅助化疗后包块缩小，行 “右乳癌保乳根治术” ，术后行辅助化疗TEC方案 3个周期，化疗后行右乳及引流区域淋巴结放射治疗。阿那曲唑治疗4年后因为脑出血停药。4年后出现肝转移、肺转移、左侧肾上腺转移，TX方案化疗4个周期后，疗效评估PR。后使用氟维司群维持治疗20个月，疗效评估SD。

专家点评：

杨谨

教授

西安交通大学第一医院肿瘤内科
医学博士，主任医师/教授
博士生导师，肿瘤内科副主任
中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常委
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组副主任委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会常委
陕西省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员
陕西省抗癌协会青年专业委员会候任主任委员
陕西省抗癌协会生物治疗专业委员会常委
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
西安市医学会肿瘤分会常委兼秘书

该患者内分泌治疗敏感且无病间期较长，虽然有多发内脏转移但内脏负担与症状为中度，因此在晚期一线化疗缓解后选择使用氟维司群维持治疗，维持时间超过20个月，疗效显著。

对于肿瘤负荷比较大、症状比较明显的HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，需要在短期内控制肿瘤、缓解症状，经常一线选用化疗。化疗缓解后是选择化疗维持还是内分泌治疗一直有争议。内分泌维持治疗有可能进一步提高一线化疗的疗效，避免化疗的早期耐药，并且相比于化疗维持毒副反应低，具备更好的耐受性。今年ASCO发表的FANCY研究的结果显示一线化疗获益后采用氟维司群维持治疗的PFS为16.1个月，是内分泌维持治疗的合理选择。

CASE 2：晚期乳腺癌肺、骨转移一线内分泌治疗病例分享

患者病情简介：

患者女性，77岁,已婚已育，绝经24年，无家族遗传病史。

1999-04发现左乳外上象限可及约5.0 cm×4.5cm 肿物，边界不清，活动度差。表皮未见红肿及橘皮样改变。外院确诊乳腺癌，行左侧乳腺癌改良根治术。

术后病理示雌激素受体（estrogen receptor，ER） 85%（+）, 孕激素受体（progesterone receptor，PR） 90%（+），CerBb2（1+）,Ki-67 40%；腋窝淋巴结（0/10）

诊断：左乳浸润性导管癌 T2N0M0 – IIA期，luminal B样

辅助治疗

化疗：1999-04开始予FEC方案（F，氟尿嘧啶；E，表柔比星；C，环磷酰胺）化疗６次，其中环磷酰胺 0.7g,氟尿嘧啶 0.75g,表柔比星 70mg。

内分泌治疗：口服tamoxifen 5年（至2004-09结束），其后规律随访。

进展

2015年，PET-CT示右肺下叶见一组织结节1.5cm×1.0cm×1.0cm；左髂骨翼异常骨浓聚灶，考虑骨转移。

胸腔镜下行右肺肿物切除术，同时见右壁层胸膜可见三处大小为1.0 cm×0.8 cm×0.2cm隆起，取其中一个活检。

病理报告示：右下肺浸润性导管癌，右壁层胸膜肿物见浸润性癌，考虑来源于乳腺，免疫组织化学示：ER 80%～90%，PR 60%～70%（+），HER-2（+），FISH阴性．Ki-6740%～50%。

CTC: 阳性，异常上皮来源细胞3个(三体)。

初步印象：

77岁老年女性，完成辅助内分泌治疗11年后出现进展，仅存在肺部单发病灶转移、骨单发转移，无明显症状。

治疗方案：

2015年底患者胸腔镜术后，选择氟维司群500mg＋唑来膦酸治疗。

现患者术后21个月，复查各项影像学（胸部X线片，超声（肝胆/泌尿／妇科），胸部ＣＴ平扫＋增强）均未见异常．肿瘤指标均在正常范围。

患者目前仍在氟维司群用药中，已持续用药21月，耐受良好，无明显不适。

病例小结：

77岁老年女性，既往行左侧乳腺癌改良根治术，术后辅助FEC化疗6个周期，辅助他莫西芬治疗5年。完成辅助内分泌治疗11年后出现进展，仅存在肺部单发病灶转移、骨单发转移，无明显症状。一线选择氟维司群500mg＋唑来膦酸治疗，氟维司群持续用药21月，耐受良好，无明显不适。

专家点评：

赵俐

教授

广州市第一人民医院乳腺外科主任，副主任医师
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
广东省女医师协会乳腺专业委员会常务委员
广东省医师协会乳腺专科医师分会常务委员
广东省医学会乳腺病学分会常务委员
广东省健康管理学会乳腺病学专业委员会常务委员
广东省中西医结合学会乳腺病专业委员会常务委员
广东省保健协会乳腺保健分会常务委员
广州市抗癌协会乳腺专业委员会副主任委员
广州市医学会乳腺病学分会常务委员

该患者内分泌治疗敏感且无病间期长达11年，仅存在肺部单发病灶转移、骨单发转移，且无明显症状。一线选择氟维司群治疗，患者无进展生存期已接近2年，且仍在使用药物中，同时获得了非常好的生活质量。

对于内分泌治疗敏感、无病间期较长，仅存在骨、软组织转移或无症状的内脏转移的患者，各大国内外指南都推荐首选内分泌治疗。相较于他莫西芬，氟维司群与ER亲和力更高；相较于AI类药物抑制雌激素的产生，氟维司群可以直接降解ER，是机制上更优的内分泌治疗药物。既往研究显示第三代芳香化酶抑制剂对比他莫西芬延长3-4个月的PFS，而III期FALCON研究的结果显示氟维司群组的PFS为16.6个月氟维司群较阿那曲唑显著改善PFS，是临床上更优的内分泌药物。

大咖观点

徐兵河

教授

主任医师博士生导师
中国医学科学院肿瘤医院内科主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第七届主任委员

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主任委员

中国老年医学学会肿瘤分会副会长

北京乳腺病防治学会理事长
St.Gallen国际乳腺癌治疗专家共识专家团成员
晚期乳腺癌（ABC）治疗国际专家共识指南组成员

这两个成功治疗的病例结合FALCON和FANCY研究的结果，我们可以看到对于内分泌治疗敏感、无病间期较长，仅存在骨、软组织转移或无症状的内脏转移的患者，应该首选内分泌治疗，而一线氟维司群相较于其他内分泌药物患者的PFS时间更长，且能维持良好的生活质量。III期FALCON研究的结果证明对于HR+/HER2-未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，氟维司群组的PFS为16.6个月，相较于阿那曲唑组显著改善PFS；而在无内脏转移的亚组中，氟维司群治疗组的PFS长达22.3个月。而对于肿瘤负荷比较大、症状比较明显的HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，需要在短期内控制肿瘤、缓解症状，一线化疗缓解后选择氟维司群维持治疗可以进一步延长患者的PFS，并且相比于化疗维持毒副反应低，具备更好的耐受性。从FANCY研究的结果中我们看到，一线化疗疾病缓解后选择氟维司群维持治疗的PFS为16.1个月，而从一线化疗开始计算的中位PFS为19.5个月，是内分泌维持的合理选择。

令人欣喜的是，基于III期FALCON研究的结果，FDA也已经批准氟维司群单药用于HR+/HER2-未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，目前氟维司群已经在俄罗斯、日本、欧洲获批未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者的适应症。而在中国，氟维司群今年进入了国家医保目录，大大增加了药物的可及性和经济性，相信会为更多的乳腺癌患者带来获益。