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张志凌评：一例肾癌病例分享【35 under 35-病-094】

2017年08月20日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

病例分享

患者，男，69岁，已婚，入院日期2017-07-28

主诉：左肾癌术后2月余。

现病史：患者2017.5.19因肉眼血尿1天入住某县医院，入院后先后行CT及MRI检查考虑肾癌，完善相关检查后于2017.5.24在全麻下经腹腹腔镜下左侧肾癌根治术，术后恢复可，术后病理示肉瘤样癌；术后于我科门诊行放疗，今日继续放疗收住，病程中，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况欠佳，大小便正常，体重轻度下降。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，有高血压病7年余，一直口服卡托普利，糖尿病病史7年，皮下注射胰岛素控制，否认脑血管疾病、精神疾病史，6年前行胆囊切除术，否认外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于出生地，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

KPS：80分，神清，浅表未触及肿大淋巴结，左右侧肋缘下及上腹部见术后疤痕，双下肢无凹陷性水肿，NS（-）。

术后病理（2017.5.27，某县医院）：肾上极见一灰黄质硬肿块6cm*5cm，局部可见出血，肾周脂肪未检及明显肿大淋巴结，左肾梭形细胞肿瘤，倾向为恶性肿瘤，切缘阴性；免疫组化（2017.5.31，合肥安为康医学检验所）：符合肉瘤样癌，CK(+)、CD10(+)、S-100部分（+）、HMB-45(-)、SMA(-)、Melan-A(-)。

初步诊断:左肾癌术后（pT1N0M0，Ⅰ期）

相关影像资料：肾脏磁共振平扫+弥散+动态增强

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问题：下一步治疗方案及治疗依据是什么

此病例共有1位入围选手点评：15-张志凌；病例提供作者为良医汇。详情如下：

点评医生简介：15-张志凌

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点评内容分享：

这是一例巨大左肾占位患者，已经手术切除了左肾，病理诊断为“肉瘤样癌”，术后已经做过手术区域辅助放疗，但复查MRI仍然出现了左侧腹膜后肿瘤复发。现在讨论下一步治疗方案及依据。

首先我认为这个病例的病理诊断需要进一步明确和规范。按照最新版的泌尿生殖系肿瘤病理诊断的“圣经”-- Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs，肾癌最新病理分类中并没有“肉瘤样癌”这一种病理类型。相反，很多肾脏肿瘤的病理亚型中都含有肉瘤样成分或伴有肉瘤样分化。所以现在很多国内外文献中都不把“肾肉瘤样癌”作为一个独立的病理亚型，而是在病理报告中通过核分级和标明肉瘤样成分占多少来表示。肉瘤样癌在其他器官中是可以成为一个独立的病理诊断，所以很多单位在做病理诊断时按照其他部位肉瘤样癌的诊断标准诊断肾癌伴有肉瘤样成分的病例。本组病例中给出的病理诊断没有原则性错误，只是按照最新的WHO肾癌组织学分类标准，找不到对应的名称。查阅国内外文献，既往也有不少肾脏肉瘤样癌的报道，我们在讨论这个病例下一步的治疗时按照肾细胞癌伴有肉瘤样成分来展开讨论。

该病例已经进行过放射治疗，可是目前已有的文献报道发现，对于肉瘤样癌或肾细胞癌伴肉瘤样成分放射治疗并不敏感。2015年Eminaga等(1)通过分析SEER数据库发现肾细胞癌伴肉瘤样成分者根治术后辅助外照射并不能增加术后总生存率和无瘤生存率，同时也不能减少术后的癌症死亡率。但是也有学者认为，传统的外照射治疗肾癌疗效欠佳，但立体定向放疗(SBRT)对肾癌的局部控制效果是可以接受的(2)。但是对于肾癌伴有肉瘤样成分SBRT效果如何还缺乏相关研究证实。

无论是NCCN指南还是EAU指南都之处，对于肾透明细胞癌或非透明细胞癌伴有肉瘤样成分者，吉西他滨+阿霉素方案能够让患者取得生存获益。该推荐依据来自一项前瞻性临床研究。2012年美国东部肿瘤合作组织(ECOG)在内科肿瘤学上发表了一篇文章，报道了吉西他滨+阿霉素方案治疗肾癌伴有肉瘤样成分的初步疗效(3)。该研究入组了39例患者，5例取得了部分缓解，1例取得完全缓解，10例疾病稳定。中位总生存期为8.8个月，中位无疾病进展生存期3.5个月。随着抗血管生成治疗药物的出现，也有临床研究尝试使用抗血管生成治疗药物治疗该类型肾癌。Golshayan等(4)于2009年在JCO上发表了一篇文章，该研究团队对43例伴有肉瘤样成分的肾癌采取舒尼替尼、索拉菲尼、贝伐单抗和舒尼替尼联合贝伐单抗治疗，发现19%患者取得部分缓解，49%的患者疾病稳定，33%患者疾病进展。而部分缓解仅出现在透明细胞癌为主要病理改变且肉瘤样成分占20%的患者中。整组中位无疾病进展生存时间5.3月，中位总生存时间为11.8月，优于常规化疗方案的治疗效果。另有研究单独报道了23例进展期肾细胞癌伴肉瘤样成分接受舒尼替尼治疗的效果(5)，发现30%的患者取得了客观反应，22%的患者疾病稳定，48%的患者疾病进展。中位无疾病进展生存时间5.7月，中位总生存时间15.7月，也优于常规化疗方案的治疗效果。但目前还没有证据证明抗血管生成治疗能够预防该类肾癌复发或延长患者总生存期。

综上所述，我认为该例患者目前应该采取舒尼替尼靶向治疗，具体剂量可以尝试从50mg每天一次，用药四周停药两周标准方案开始，视耐受程度调整剂量。

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参考文献

以上所有点评参考文献略。

张志凌 评：一例肾癌病例分享【35 under 35-病-094】

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