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杨勇 评:一例NK/T细胞淋巴瘤病例【35 under 35-病-013】

2017年08月21日
来源:肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦!本轮正经名叫“病例实战分析”,不正经名叫“互相伤害”,哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例,并就病例提出一个问题,形成一个病例库!然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题!最后,我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评,同步展示!

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100位小伙伴已将自己的病例提交,并提出了问题,让我们一起先阅读下精彩病例吧!

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问题:

1.患者高热是因肿瘤热还是感染(结核?或其他

2.患者既往肾功能不全,目前免疫功能低下,如为淋巴瘤复发导致的肿瘤热,能否给予化疗?

3.目前肺部感染,抗生素治疗无效,停用抗生素还是有其他选择?

4.下一步诊疗计划?

此病例共有1位入围选手点评,为23-杨勇;病例提供作者为:62-游华。详情如下:

点评医生简介:23-杨勇

23-杨勇.png点评内容分享:

1.患者高热是因肿瘤热还是感染(结核?或其他)

首先,多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA),因此肺部严重感染是明确的,而且有效的抗生素非常有限,发热的其中一个原因是肺部严重感染;

其次,痰图片未见真菌及结核的证据,暂时不考虑是结核或者真菌感染引起的发热。但是患者本身免疫力低下,且伴有未有效控制的严重肺部感染,极有可能后续会合并真菌或者结核感染。

最后,该患者气管、支气管伴有大量坏死物,不排除病情进展,甚至出现了嗜血细胞综合征1,而且与严重感染合并存在,是发热的另外一个重要原因。因此,目前高热考虑跟感染和肿瘤都相关。

2.患者既往肾功能不全,目前免疫功能低下,如为淋巴瘤复发导致的肿瘤热,能否给予化疗?

如果明确肿瘤复发,常用的化疗方案有SMILE、GDP、GELOX、VIDL等含有L-ASP和或GEM的方案2-7,但是会进一步抑制患者免疫,在感染未有效控制的前提下使用化疗只会进一步加重感染。因此目前不建议抗肿瘤治疗,而应进行有效的抗感染治疗。

3. 目前肺部感染,抗生素治疗无效,停用抗生素还是有其他选择?

该患者多重耐药菌严重感染,且极有可能伴有肿瘤复发,总体预后特别差,如果再合并嗜血细胞综合症,那么患者预后极差,很快死于感染或者消化道出血,因此缺乏有效抗生素的情况下患者病情得到控制的可能性非常小,已无询证医学证据支持的有效治疗可供选择。

4.下一步诊疗计划?

在确定下一步治疗计划之前,有必要对患者的病情变化及治疗进行仔细的梳理。

第一、患者病理明确诊断NK/T细胞淋巴瘤,病灶原发于鼻咽,耳后淋巴结受侵,分期为II期,未提供病灶侵犯范围(无法判断是否伴有PTI,primary tumor invasion)、LDH、EBV-DNA8,9,因此也就无法判断患者总体预后。经过系统的评估不良预后因素以后,才能制定基于风险分层的治疗决策10。对于早期患者,放射治疗仍然是主要的根治手段,照射野和照射剂量对于局部区域控制非常重要11,12。

第二、患者化疗+放疗后患者仍有反复发热,不排除病灶未控;而另外一个更应该关注的问题是,初诊时病灶是否已经侵犯气管、支气管,而放疗范围仅仅是鼻咽及双颈,因此放疗结束以后继续发热是很有可能的。这时候EBV-DNA水平的变化能够提供进一步的证据。

第三、如果初诊气管、支气管就已经伴有病灶,那么分II期显然不能很好的体现患者的病情严重程度,病灶有可能是从鼻咽延续到气管和支气管,这时候腔镜是任何影像学检查无法替代的。Ann Arbor分期系统并未对这种特殊情况予以界定,但即便如此,考虑到此类患者一般预后很差,分为IV期应该更加合适。

第四、根据既往文献报道,III-IV期患者即使采用新化疗方案(含L-ASP/GEM),中位生存时间为10-12个月左右,目前无长期生存数据,也就是说晚期NK/T细胞淋巴瘤,即使采用新化疗方案,极少患者能够通过单纯化疗治愈。因此,虽然新化疗方案较CHOP等老的化疗方案提高了近期缓解率,但远未到满意的程度,还应该继续寻找有效的化疗药物或者靶向药物,只有这样才能使更多的晚期患者治愈。



病例提供作者简介:62-游华

62-游华.png病例提供作者自评:

无。



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参考文献

以上所有点评参考文献略。                   

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