【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者，男，51岁，因“左下颌区疼痛伴牙齿松动2月”入院
现病史：
2月前，患者不明原因出现D8位牙齿疼痛伴松动，疼痛明显，不能完全张口，自服抗生素后疼痛稍缓解。1月前于当地医院拔牙，发现牙龈新生物，后就诊于当地大型三甲医院， MRI示：1.左下颌区肿块，考虑牙龈癌可能性大，侵犯左侧翼内肌及咬肌、伴双侧颈部多发淋巴结转移；2.左半下颌骨骨髓水肿。取活检示：左下颌牙龈鳞状细胞癌。患者为求进一步诊治遂入我院，患者自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显变化。
个人史：吸烟30年，平均50支/日，未戒烟。余既往史，个人史，家族史，婚育史无特殊
专科体格检查：
头颅五官无畸形，鼻唇沟对称，左侧下颌骨局部膨隆，可扪及肿块，边界不清，张口受限约1指。口腔清洁度差，D8缺如，该处牙龈见约3*4cm新生物，侵犯唇龈沟及左侧翼颌韧带。左侧颌下区扪及肿大淋巴结数枚，最大者约3cm，质硬，边界不清，无压痛，余颈部未扪及明显肿大淋巴结。
入院检查：
血常规示：白细胞增高11.21*10^9/L，胸苷激酶1（TK1）:1.58PM。余生化，小便常规，大便常规，凝血及输血前检查等血液学检查未见明显异常。
术前颌面及颈部增强CT示：左侧下牙槽可见软组织增厚占位，其边界欠清晰，其内牙齿缺如，增强后病灶不均匀强化，范围约4.2×3.8cm，其周围脂肪间隙模糊，邻近下颌骨骨质密度不均增高影。双侧腮腺未见明显占位。鼻咽部未见明显占位。所示副鼻窦内未见确切异常。双颈部小及稍大淋巴结显示，大者短径约0.9cm。
术前颌面及颈部增强MRI示：左侧下颌后区见不规则软组织增厚占位，范围约4.1x3.8x3.7cm，增强后明显强化，病灶侵及邻近咬肌，邻近软组织明显肿厚；左侧咽后壁、双侧颈部及颌下腺区见数枚小及稍大淋巴结，较大者短径约0.9cm。双侧腮腺及颌下腺大小、形态及信号未见确切异常。扫描范围骨质未见确切异常信号影。
CT血管三维成像：小腿血管CTA：两侧小腿动脉及分支显示尙清晰。
入院诊断：牙龈鳞状细胞癌（T4N1M0）
入院后诊治情况及术后病理等资料：
完善相关辅助检查，排除手术禁忌后，拟采用CAD/CAM技术辅助制定手术方案。首先利用CT／MRI等影像学设备对患者颌面部病灶区及下肢腓骨皮瓣供区的数据进行采集，然后将这些影像学数据转换为 DICOM格式，并在Mimics三维建模软件上进行三维模型重建（图1B）；随后利用Magic RP软件依据肿瘤具体的骨质浸润情况在电脑模拟的模型上作数字化切割，模拟患侧下颌骨的节段性缺损，再利用Magic RP软件的镜像、剪切、融合等手段，对待修复区域进行虚拟修复重建，虚拟修复时通过将患侧和健侧下颌骨参数进行对比，结合患者皮瓣供区的腓骨长度、厚度和成角数据，在计算机上确定最佳的截骨区域和范围，同时在保持髁突三维空间解剖结构正常的前提下力争咬合对位度良好，改善术后颞下颌关节功能，主要模拟修复过程如图（图1C）；最后通过3D打印机利用塑料和树脂等复合材料行“分层制造、逐层叠加”快速成型（图2A-D），重建出直观性强且与病变部位等比例的三维解剖模型及截骨板等。
经过我院多学科协作组（Multi-disciplinary Team，MDT）对病例讨论后依据术前模拟的手术计划，在全麻下行左下牙龈癌扩大切除术+左侧下颌骨部分切除+左侧部分舌根切除术+左侧颌下腺及舌下腺切除+左颈淋巴结清扫术+右腓骨肌皮瓣游离移植修复术+右侧小腿临近皮瓣修复术+下颌骨重建及咽成型术。手术扩大切除肿瘤及受肿瘤浸润的下颌骨及周围软组织（图3A）。以术前多普勒定位皮肤血管穿支为中心设计皮瓣，切开右小腿皮肤寻找到穿支后，解剖穿支达腓动脉，根据术前模拟手术中电脑测量的最佳截骨区域，并以牙位为解剖依据，依照截骨板准确截断腓骨制备血管化的游离腓骨肌皮瓣（图3C）。根据术前计算机模拟及3D打印模型将钛板塑型，并在修复下颌骨缺损时，根据模拟数据和3D实物模型将预制适宜长度和弧度的钛板成型固定在预定位置，同期采用肌瓣修复口腔缺损（图3B,D）。小腿皮肤缺损采用临近皮瓣修复。术后病理示：左下颌骨中分化鳞状细胞癌（2*3*5 cm），侵及肌层；左侧Ia区淋巴结3枚，左侧Ib区淋巴结2枚，左侧IIa区淋巴结6枚, 左侧IIb区淋巴结2枚, 左侧III区淋巴结3枚, 左侧IV区淋巴结5枚以及左侧V区淋巴结2枚均未见肿瘤转移或浸润。术后患者一般情况可，皮瓣、骨瓣均存活，下颌骨区域修复良好。序贯给与顺铂30mg,d1-3+多西他赛120mg,d1的化疗方案2个周期。随访患者一般情况可，面部形态佳，CT三维重建示修复重建区域腓骨塑形良好，钛板和钛钉固定位置准确（图4A），咬合关系正常（图4B）。
问题：
1.头颈部肿瘤所致的复杂性复合缺损可以采取哪些修复手段？
2.计算机辅助设计和计算机辅助制造等数字化技术在这些修复过程中可以起到何种作用？
此病例共有1位入围选手点评，为92-闫冰 ；病例提供作者为：52-孙荣昊。详情如下：
点评医生简介：92-闫冰
点评内容分享：
该患者为中年男性，因左侧下颌区疼痛伴牙齿松动2 个月入院。诊断为左侧下颌牙龈癌，并行下颌骨部分切除术及腓骨肌皮瓣修复重建下颌骨。该手术采用数字化外科技术及3D打印技术辅助下采取腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损技术是目前头颈部缺损修复的主流技术，可以帮助医生更精确地切除病变，更好地恢复下颌骨的形态以及节省术中重建板塑型的时间。该病例中下颌骨长度缺损在5cm左右，是否可以考虑血管化的髂骨肌皮瓣修复可以更好地回复下颌骨的高度，同时为后期义齿种植提供更好的条件（因为个人经验，国人的腓骨修复下颌骨高度不足，有时需要双侧腓骨恢复高度，同时腓骨的厚度也较小，会给后面种植产生一定影响）。同时，在领用数字化外科对颌骨，特别是下颌骨缺损修复时需要注意的是颞下颌关节的影响，即髁状突位置的正确恢复。因为术中切除部分下颌骨及周围肌肉组织，造成肌力平衡受到破坏，剩余下颌骨升支及髁状突可能产生移位，建议术中采用导航定位，特别是复杂或巨大的下颌骨缺损修复，可以更好地回复下颌骨生理位置，有助于患者后期功能康复。该病例很好地展示了数字化外科、显微外科及头颈肿瘤外科等多学科整合对治疗头颈部肿瘤的优势，诊断明确，治疗方案合理，手术精彩，代表国内头颈部肿瘤诊治一流水平。
病例提供作者简介：52-孙荣昊
病例提供作者自评：
在精准医疗来袭的大背景前，计算机辅助设计(computer aided design，CAD)和计算机辅助制造(computer aided manufacture，CAM)等数字化技术在头颈外科修复重建中具有广泛的潜在应用价值，尤其对于头颈部肿瘤所致的复杂性缺损的修复显得尤为重要。我科近年来在该领域的尝试过程中，积累了一些经验，尽管CAD/CAM技术的应用一定程度上增加的患者的治疗费用，但通过与过去常规人工设计实施的手术相比，发现其利大于弊，CAD/CAM技术不但能在一定程度上缩短手术时间，而且在头颈肿瘤术后缺损的精准修复中体现出诸多优势：1、利于术者在术前依据实体肿瘤的浸润情况和患者自身解剖特征确定术中肿瘤的安全切缘，在尽可能切除病灶的同时最大程度保留颌面部骨组织，提高修复重建效果；2、制造出的个体化骨骼模型和截骨板，方便医师术前在实物模型上定位肿瘤并依靠截骨板确定截骨部位、范围、长度及角度，明确截骨标志点和标志线；3、利用镜像技术采集正常侧颌骨数据，以翻转、模拟匹配的方法对病灶区域进行设计，建立镜像模型对重建钛板行预弯制，并预设钛板、钛钉的最佳固定位置，术中再以塑形后钛板为模板进行精确腓骨塑形，并引导腓骨瓣准确植入和固定，提高手术准确率和成功率；4、对可能存在较大缺损的病例可行钛网预成型，术中直接行一期修复，下颌骨巨大缺损的病例甚至可直接制造出个体化钛金属下颌骨假体，进行即刻植入，从而避免自体骨移植带来的创伤和损失；5、面对实体模型和修复后可见的良好效果，医患沟通更加有效,便于患者了解具体病情,知晓手术方案,预见手术效果,并理解围手术期可能存在的风险，更易获得患者主观积极配合。
下颌骨是面部下1／3外观的骨性支架，参与咀嚼、吞咽及发音等重要生理功能。它的缺损将严重影响患者的生活质量和社会适应能力。累及下颌骨的头颈部肿瘤切除后，实现下颌骨节段性缺损的精确个体化修复一直是头颈外科医师追求的目标。本例采用CAD/CAM技术辅助下颌骨节段性缺损的重建过称中，我科充分利用了CAD/CAM技术在头颈外科的多种应用价值，首先，术前采用CAD技术对整个手术过程进行了反复的手术预演,确定手术范围,设计移植骨形态等，模拟手术可预知术中可能遇到的困难以制定出最优手术方案,并评估手术效果（图1B,C），力争确定最佳的手术方案并获得理想的治疗效果，使所有手术医师以及患者个人在术前做到心中有数。其次，通过CAM制备以患者自身生物信息数据为基础的骨骼模型和截骨板等个体化模型（图2A-D）,使手术规划更加精确、直观、方便，显著提高手术精确性,缩短手术时间,降低术后并发症。另外，利用了CAD/CAM技术对重建钛板塑形和预设最佳钛钉固定位置，术中以塑形后钛板为模板进行精确腓骨塑形，并引导腓骨瓣准确植入和固定（图3B,D），术后患者咬合关系良好（图4B）。
在利用CAD/CAM技术辅助个体化修复头颈部肿瘤切除后所致的多种复杂性缺损的探索中，我们的总体感受是该技术对复杂颌骨缺损修复具有良好的辅助作用,但其在头颈外科的应用目前还比较局限，要想对其进行全面可靠的临床价值评价还需要更多系统的临床研究结果予以证实，但是辅助CAD/CAM技术对头颈肿瘤切除后的组织缺损进行个体化修复的策略，将是未来头颈外科修复重建领域的重要发展方向。
以上为【35 under 35】的观点，您怎么看？欢迎广大肿瘤医生在下方留言发表您的观点！
以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
