【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
此病例共有1位入围选手点评：97-张双；病例提供作者为：38-刘东伯。详情如下：
点评医生简介：97-张双
点评内容分享：
1. 一线化疗方案选择及化疗周期？
顺铂联合吉西他滨方案4-6周期（顺铂80 mg/m2，D1；吉西他滨1000 mg/m2，D1，D8；每3周1次）[1]。
2. 鼻咽癌及颈部放疗介入时机、处方剂量？
鼻咽癌及颈部放疗介入时机为全身化疗将病灶控制后。处方剂量为：GTVnx 68Gy/30F，GTVnd 66Gy/30F，CTV1 60Gy/30F，CTV2 54Gy/30F。
3. 采用单纯放疗还是同步放化疗？
患者已行4-6 周期全身化疗，考虑适合单纯放疗。如果需增加放疗疗效，可考虑联合西妥昔单抗等药物。
4. 肺部转移灶是否需要局部治疗？如果需要，局部治疗时机？
肺部孤立转移灶需要局部治疗。局部治疗时机为鼻咽部及颈部放疗结束，肺部病灶没有进展，肺部及全身无其他新发病灶。可选择立体定向放疗/手术。
病例提供作者简介：38-刘东伯
病例提供作者自评：
本病例诊断为 鼻咽未分化非角化性癌 cT2N1M1(右肺）（08分期），其实要探讨的是晚期鼻咽癌的综合治疗模式选择。
注意本例患者确诊时间是2012年2月份，我们先看2010年版的NCCN指南 中国版头颈部肿瘤 鼻咽癌 部分给出的治疗推荐：
对于任何有远处转移的鼻咽癌，选择以铂类为基础的联合化疗，如果完全缓解，再考虑原发灶和颈部的根治性放疗或化/放疗。
那么问题来了，选择什么化疗方案？转移灶不能达到完全缓解，后续是否做根治性放疗？对于存在远处转移的鼻咽癌患者，同步放化疗又是否优于单独根治性放疗呢？在当时是没有共识出来的。
那么基于2012年之前的临床共识及文献，我们一线化疗采用的什么方案呢？
根据NCCN指南和文献，我们当时一线化疗方案选择了多西他赛联合顺铂方案 （多西他赛 75mg/m2 d1，DDP 30/m2 d1-d3, q21d）6周期
我们看治疗效果
6周期后肺部转移灶接近CR，鼻咽部病灶较前明显缩小，颈部转移淋巴结略有缩小。
那么下一步该采用什么治疗策略呢？在接近CR的状态下，我们采用了鼻咽+颈部根治性放疗（GTVnx 7200cGy/32F，GTVnd 7000cGy/32F，CTV1 6000cGy/32F，CTV2 5400cGy/32F），并采用了DDP同步化疗 30mg/m2 qw*5w。
同步放化疗后鼻咽部及颈部病灶评估均为CR，那么肺部仍有淡薄模糊影，是否需要做局部治疗呢？当时虽然没有寡转移灶局部治疗的高级别证据，但我们认为在鼻咽+颈部病灶CR的情况下，可以考虑积极的局部治疗。
因此在2012.10行肺部转移灶 SBRT 10Gy*4F
之后进入定期复查，最后一次复查的时间是2017年7月，下面是复查的影像学资料
目前鼻咽、颈部、肺部均为CR，OS 5年5个月
即使是今天，我们看2017年版的NCCN指南头颈部 鼻咽癌部分内容
对于远处转移的鼻咽癌，优先建议参加临床试验。
而对于远处转移比较局限，病灶小，或鼻咽或颈部病灶引起临床症状明显的可以直接做同步放化疗。
从临床选择偏好来说，我们一般采取中间那条推荐：先做以铂类为基础的联合化疗，但具体的化疗周期数，以及化疗后评价如何之后再做原发灶和颈部的放疗（注意指南没有说是根治性放疗），但仍没有1类证据。
我们通过最近两年发表的一些代表性文献来看根治性放疗在转移性鼻咽癌治疗中的地位越来越重要，与单纯化疗相比，化疗+放疗可以明显提高转移性鼻咽癌患者的生存期，而且与放疗处方剂量密切相关。根治性放疗剂量70Gy以上，可以带来明显的生存获益，而低姑息的放疗剂量不能带来生存获益。
结合NCCN指南和最近的几篇重要代表性文献可以给我们的临床实践几点启示：
1.晚期转移性鼻咽癌并非不可治愈，单发转移较多发转移预后较好。
2.一线化疗从临床研究来看在4个周期化疗以上，如果有效，后续可以给予根治性放疗。如患者可耐受，放疗处方剂量在70Gy以上，可以考虑给予同步化疗。
3.对于远处转移病灶， 如病灶较为局限，可以积极的给予局部治疗。
4.对于鼻咽癌的TNM分期，对于M分期并没有进一步细分，为了体现精准医学的理念，有必要进行进一步细分，如单发转移，多发转移，不同部位转移（肺、骨、肝预后不同），从而进一步明确预后。
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以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
