【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
胃肠间质瘤病例分析
此病例共有1位入围选手点评：47-千年松；病例提供作者为：49-邱海波。详情如下：
点评医生简介：47-千年松
点评内容分享：
新辅助靶向治疗的主要目的是增加Ｒ0切除率，最大限度降低手术创伤，保留脏器功能。前瞻性Ⅱ期临床试验RTOG0132对可手术切除的原发或复发转移的GIST患者行伊马替尼新辅助治疗, 入组52例患者中包括30例原发性GIST和22例可手术的复发转移性GIST。术前应用伊马替尼600 mg/d治疗8-12周, 术后继续治疗2年。结果显示原发性GIST组92%的患者接受了R0/R1切除, 2年无复发生存率为83%, 复发转移性GIST组2年无进展生存率为77%。两组患者均无明显手术并发症和药物毒性报告。Andtbacka等将伊马替尼新辅助治疗应用于46 例进展期或复发/转移GIST 病人的研究中发现，11 例局部进展期GIST病人经过中位治疗时间约为1年的新辅助治疗后，全部进行了根治性切除，术后随访19.5 个月时总存活率为100%，无进展存活率为91%(10/11)，极大的提高了病人的存活率和生活质量。
关于新辅助治疗的时长方面，一些专家认为应当在影像学明确伊马替尼治疗无效后再进行手术切除。目前还研究发现进展期GIST出现影像学最佳疗效一般在治疗后6-9个月出现, 因此建议临床上新辅助治疗根据患者的缓解时间进行个体化调整, 如果持续有效, 可给予9个月或更长的时间。而另外一些专家等则强调应在伊马替尼治疗开始后6个月内进行手术治疗，从而减轻产生耐药性的风险。综合评价了以上观点后，MD Anderson癌症中心提出对于可切除的患者，建议在术前行6个月的靶向治疗后进行手术切除; 对于无法切除的患者，只要靶向治疗使病灶缩小到可完整切除时即进行外科治疗。在新辅助治疗期间，如果肿瘤进展或者出现肿瘤破裂出血等急症，也应及时采用手术或其他局部治疗方式，此时必要的姑息性手术也能使患者获益。总之，手术时机的把握应在规范化的前提下遵循多学科综合治疗理念，使患者获得最佳治疗
目前认为伊马替尼开始一线治疗的剂量为400mg/d，耐药后剂量增加为600mg/d或800mg/d。新辅助治疗方面,有两个临床试验都使用了伊马替尼600mg/d,反应率为36.0%和57.1%，总体来说还需更多临床证据来探讨这个问题。
尽管伊马替尼新辅助治疗尚无统一方案及规范，但已有众多学者已经在新辅助治疗的剂量及时间、不良反应及术后的后续治疗等方面都积极的尝试，为今后GIST新辅助治疗的发展提供了更有力的支持。
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病例提供作者简介：49-邱海波
病例提供作者自评：
这是一个具有争议且相对治疗成功的胃肠间质瘤（GIST）病例，晚期胃肠间质瘤患者，自2004年复发转移以来，经过了肿瘤内科、外科等多学科的治疗后，10年之后走向了生命的终点，堪称是一个生命的奇迹，而这个奇迹源自于患者的坚持、医学的进步、靶向药物的出现、综合治疗手段的运用。
当然，这个病例也仍然很多值得我们讨论的地方：
（1）术前治疗
虽然术前治疗能否改善患者总体生存尚无前瞻性临床研究结果证实，但是业内对于肿瘤较大或位于特殊解剖部位的GIST进行术前伊马替尼治疗基本有了共识，有助于提高手术提高R0切除率、避免肿瘤破裂或者保留重要器官。这例患者初诊时肿瘤较大，如果术前行伊马替尼治疗，将肿瘤缩小，对患者或许是个更好的选择。不过，术前治疗也存在着一些争议的地方，包括术前治疗的时限、剂量，一般来说术前治疗至疗效最大化或者外科医生觉得术前治疗已经得到安全切除的目的即可停止而进行手术，伊马替尼的剂量如果能依据基因检测的结果进行选择便是最佳的临床路径。
（2）辅助治疗
这是一例NIH危险度分期为高危的患者，按照Z9001以及SSGXVIII研究的结果，是需要辅助治疗至少3年。然而很遗憾，这例患者2002年手术，核分裂数等病例关键信息都缺乏的情况下，尚缺乏辅助治疗的证据，患者的结局也是在术后2年出现了复发转移，现在看起来也并不意外。
（3）基因检测的价值
GIST是个罕见病，之所以引起所有肿瘤医生、研究者的极大关注，便是因为KIT、PDGFRA功能获得性突变的发病机制明确，从而设计了一系列的酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)，极大的改善了患者的预后。而患者的不同基因类型与药物的选择包括种类、剂量，在临床上均有重要的指导意义。
（4）伊马替尼400mg治疗进展后的选择
伊马替尼400mg治疗是晚期GIST的一线标准治疗，很多患者也因此获得良好的肿瘤控制，甚至有20%的患者可以长期控制超过10年。然而，伊马替尼400mg治疗后疾病进展，仍然是业内比较关注的问题，目前来说，临床有两个选择，包括换药二线舒尼替尼或伊马替尼加量600或800mg，在NCCN指南均有推荐，然而到底孰优孰劣，目前仍无定论。
（5）姑息手术在晚期GIST患者的价值
晚期患者是否需要进行手术切除、哪些患者需要姑息手术切除是目前外科医生关心的问题。早在2006年，Raut等学者，就已经对这类患者进行了研究，结果显示晚期患者在TKIs治疗时，如果肿瘤广泛进展，这类患者并不能获益，而对肿瘤控制良好或者局灶进展的患者进行手术干预，患者能够明显获益。中山大学肿瘤医院的回顾性研究结果结论也与此一致。
综合上述，这例患者虽然在一个欠缺研究数据的时代发病，鉴于当时的时代背景，未能接受术前治疗及辅助治疗。然而，肿瘤复发转移之后，仍旧能够生存长达10年，正是得益于医学进步，这也让肿瘤研究者更有使命感去总结与研究这个罕见病，最终让患者获益更多。
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以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
