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从乳腺癌江湖用药看蒽环类药物的沉与浮

2017年07月07日

来源：肿瘤资讯

乳腺癌在女性中的发病率居高不下，长久以来多样的临床研究推动了乳腺癌治疗的进步。在乳腺癌这个风起云涌的江湖中，蒽环类药物、紫衫类药物的地位在今年产生了怎样的变化呢？陈前军主任带您一探究竟。

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肿瘤资讯：请您谈一下近期乳腺癌辅助化疗领域有哪些新进展？

陈前军教授：辅助化疗领域近几年学者们的主要聚焦点在辅助化疗的加减法上。事实上这其中大家更关注如何做减法。在做减法方面，主要在于讨论如何通过现代的基因检测技术或基因工具来评估病人是否需要化疗。这一领域比较经典的研究，如MINDACT研究和TAILORx研究，都告诉我们现在的基因检测工具可以帮助一些病人免于化疗，这就是“如何做减法”这一问题的关键所在。

结合我们国内的临床实践，辅助化疗方面更主要集中在化疗方案药物的加减法上。近几年的热门药就是5-fu类化疗药，在标准的蒽环类及紫杉类药物的基础上，5-fu类药物是否有价值？意大利的GIM2研究告诉我们，在标准的蒽环类药物和紫杉类药物的基础上加用氟尿嘧啶的价值不大，这项研究对中国的临床实践影响较大。此前，PACS01研究的3周期FEC序贯3周期T，是中国临床实践者平常在临床实践当中比较喜欢用的一个方案，GIM2研究对其带来了很大的挑战，因为2017NCCN指南已取消了该方案，至此，我们在做减法的过程中减掉了氟尿嘧啶。

另一因近几年一些大的临床实验数据受到冲击的药物是蒽环类药物。BCIRG006研究拥有长达10年的随访数据，其主要讨论的问题在于HER2阳性乳腺癌行紫杉和曲妥珠单抗治疗的基础上，是否可减去蒽环类药物？那么针对这个问题，目前我个人的看法是，部分患者有心血管疾病，或在应用AC序贯T方案过程中对蒽环类和紫杉类药物耐受性差，除上述情况及有高危因素的患者外，在临床实践中，蒽环类+紫衫类再加上曲妥珠单抗，仍然是目前的主流实际方案。

另一部分冲击来自于APT研究，此研究探究较低复发风险的HER2阳性乳腺癌患者应用紫杉醇单药联合曲妥珠单抗。此外，US ONCOLOGY研究使环磷酰胺也对蒽环类药物发起了挑战。因此，对于HER2阳性乳腺癌患者，其应用的蒽环类药物确实受到了很大的冲击。比如今年ASCO会议公布的WSG-PLANB研究，6个周期的TC方案非劣效于蒽环类+紫衫类方案，实际上这一挑战可谓成功，两组中5年的DFS都是90%。那么对于这样一个数据，是否意味着蒽环类药物在以后的HER2阴性乳腺癌治疗中可被忽略甚至舍弃？我认为，WSG-PLANB研究适用于一定的人群，因为WSG-PLANB研究，包括ABC研究，纳入的人群主要为中危人群，很少涉及高危人群，即目前并没有很好的证据证实蒽环类药物对高危人群的治疗是可以忽略的。研究数据对蒽环类药物的地位在这种低危人群中确实产生了一定的冲击，但是总体来讲变化不是特别大。但仍然不可否认的是，对于比较高危的HER2+与HER2-乳腺癌，蒽环类药物和紫杉类药物联合曲妥珠单抗仍然是一个目前很主流的实际方案。

肿瘤资讯：近年来，在紫杉类药物和靶向治疗极大地提高乳腺癌治疗有效率的背景下，您如何看待蒽环类药物在乳腺癌辅助治疗中的地位和价值？

陈前军教授：临床上考虑的因素中，很重要的一点是病人的复发风险。对于复发风险相对比较低的HER2阳性乳腺癌，可行PH方案或4个周期的TCH方案。对于较高危的HER2阳性乳腺癌，尽管BCIRG006研究显示其10.3年的随访数据，但我认为它没有经过其他的临床试验的重复。而AC-TH经过多个临床试验，从B31、N9831包括BCIRG006研究都重复了AC-TH方案的可靠性，所以在患者选择方案当中，我更倾向于较高复发风险的HER2阳性病人选择此方案。如果对蒽环类药物无使用禁忌者，可优先考虑蒽环类药物+紫杉+赫赛汀这一方案。对于高龄或有心血管疾病、高血压的患者，我个人支持给予 6个周期的TCH。

肿瘤资讯：请谈一下在不同HER２状态乳腺癌中，应用蒽环类药物辅助治疗的策略？

陈前军教授：对于HER2阴性的乳腺癌，尽管有WSG-PLANB研究，即应用6个周期的TC挑战标准的4个周期EC序贯4个周期T方案。在五年随访数据都是90%的前提下，我个人认为即使是HER2阴性的乳腺癌，目前讨论蒽环类是否可从HER2阴性辅助化疗领域中消失仍为时尚早。为什么？从ABC研究到WSG-PLANB研究，纳入人群以中危及荷尔蒙受体阳性的患者为主。也就是说，因为这些研究人群的局限性无法证明在较高危的病人中，蒽环类药物联合紫杉类药物是没有必要的，同理在三阴性乳腺癌中也可得到类似结论。所以在临床实践中，HER2阴性的乳腺癌，较高危的病人，尤其是三阴乳腺癌病人，我个人更倾向使用蒽环类药物联合紫杉这样的标准方案；而对于比较低危的病人，可行4个周期的AC或者4个周期的TC。

肿瘤资讯：对于乳腺癌治疗的未来，您有怎样的期许，我们还需要做怎样的努力？

陈前军教授：希望对于蒽环类药物的研究，能像现在的一些临床研究一样，基于Top2α正常或扩增来进行设计。那么这些临床研究亮点是什么？让我们在未来能够更清晰的看到哪些病人真正需要用蒽环类药物治疗，哪些病人不需要。试验直接设计给予Top2α基因扩增的患者含蒽环类联合紫杉类药物，（EC*3-T*3）；而对于Top2α正常的患者分成两组，一组就是TC，另一组是EC*3-T*3。如果这样的研究越来越多，数据逐渐积累，我们会得到一个清晰的线路图，从而明确哪些病人可以选择哪些药物。我们需要期待的是，基于分子靶标基础上的临床试验数据更多的涌现出来。