【概况】
流行病学
一．发病率
1. 过去10年中，全球甲状腺癌发病增长率列第1位；
2. 女性发病率高，女：男≈3-4:1；
3. 甲状腺癌在全美女性恶性肿瘤发病率第5位，1989 年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍；
4. 自2010年起，韩国甲状腺癌上升为为第1位高发癌症；
5. 2012年杭州地区统计，甲状腺癌发病率在该地区位于女性全部恶性肿瘤发病率第1位，位于全部人群第3位；
6. 2013年上海地区统计，甲状腺癌发病率位于女性第3位，男性第8位，位于全部人群的第4位；
7. 2001年天津地区统计，甲状腺癌患病率20年增长了193%。
二．病因
1. 放射性物质接触：放射性因素对甲状腺癌，尤其甲状腺乳头状的发病密切相关，特别对有青少年时期颈部放射史者；
2. 遗传因素：家族性甲状腺髓样癌。约3%的甲状腺乳头状癌（尤其当家族内直系亲属超过3人患有甲状腺乳头状癌时，应注意家族遗传可能）；
3. 基因突变：BRAF突变，RET/PTC和PAX8-PPARc癌基因重排，染色体结构异常等；
4. 桥本氏甲状腺炎：与甲状腺乳头状癌发病具有一定相关性，具体机制尚不清楚，可能与桥本患者高甲状腺激素（TSH）对甲状腺持续刺激相关。部分研究结果显示，合并桥本的甲状腺癌患者，局部转移和复发率低，可能与肿瘤免疫相关；
5. TSH水平：高水平TSH与分化型甲状腺癌关系密切。
6. 碘盐：高碘饮食地区乳头状癌发病率升高，碘缺乏地区滤泡状癌发病率较高。但近年碘盐是否影响甲状腺癌发病引起争议。
三．分类
根据组织病理学特征，甲状腺癌分为：
乳头状癌（80%，近年比例升高）；
滤泡癌（10-20%）；
髓样癌（ 6-8%）；
Hürthle细胞癌（2-3%）；
未分化癌（1.6%）。
临床也可遇到一些少见病理类型，如甲状腺透明细胞癌（分为原发性和继发性，原发性甲状腺透明细胞癌较少见，归于Hürthle细胞癌一类；继发性甲状腺透明细胞癌多有肾透明细胞癌转移而来，临床需鉴别）；胸腺样分化甲状腺癌；甲状腺神经内分泌肿瘤等。
【诊断】
一．临床表现
多为单发、质硬结节，也可为多发结节，随吞咽上下活动；除滤泡癌多经血行转移，其他类型甲状腺癌多由淋巴结转移，临床部分患者以颈部淋巴结转移为首发症状，最常见转移部位为中央区淋巴结，其次为IV区淋巴结。
二．检查
a) 实验室检查：甲状腺结节病人常规检查甲状腺功能常规全项；可疑甲状腺髓样癌患者，加查CEA检查；术前需检查降钙素水平对预测淋巴结转移具有一定意义。
b) 高分辨B超：诊断甲状腺癌特异性和敏感度均较高，可作为首选术前检查。
c) CT：辅助诊断甲状腺肿物，尤其甲状腺癌伴淋巴结转移时，CT能较好判断转移淋巴结与气管、食管，尤其颈部血管（增强CT效果较好）的关系。此外，CT对于巨大甲状腺肿物、胸骨后甲状腺肿物具有较好的诊断效果。
临床经验：
1. 临床上对于直径超过4cm的甲状腺癌，或转移淋巴结直径超过2cm的甲状腺癌，建议行颈胸部增强CT；
2. 甲状腺髓样癌的生物学行为较差，易发生淋巴结转移，且淋巴结转移程度往往较甲状腺乳头状癌严重。因此，对于初步诊断为甲状腺髓样癌，且淋巴结有转移者，可行经胸部增强CT。
d) MRI和PET-CT：MRI诊断甲状腺肿物特异性、敏感性较差，临床不常规推荐。PET-CT对怀疑远处转移具有较好的诊断效果；
e) 穿刺活检：术前诊断甲状腺癌的金标准。
临床经验：
1. 对于B超回报4a级的甲状腺结节，建议行FNA初步明确良恶性；
2. FNA检查诊断为甲状腺滤泡癌的效果差，对于FNA病理结果回报滤泡性增生时，注意鉴别是否为甲状腺滤泡癌。
三．分期
1. TNM分期
a) T分期
除甲状腺未分化癌均按照此T分期标准，多灶癌以最大径进行分类：
未分化癌T分期标准：所有未分化癌均为T4类
b) N分期
c) M分期
2. 临床分期
a) 甲状腺乳头状癌和滤泡癌
年龄＜45岁：
I期（任何T、任何N、M0）
II期（任何T、任何N、M1）
年龄＞45岁：
b) 甲状腺髓样癌
c) 甲状腺未分化癌
【治疗】
1. 甲状腺乳头状癌
目前对于甲状腺乳头状癌PTC（除甲状腺微小乳头状癌PTMC）的手术治疗无争议，对于术前考虑cN0患者是否行预防性中央区淋巴结清扫尚存在争议。
美国认为除高危型或有淋巴结转移指征者，其他不主张行预防性中央区淋巴结清扫。但近年NCCN指南针对是否行预防性淋巴结清扫这一问题，采纳的是亚洲地区文献资料数据。亚洲范围内中国、韩国均推荐行预防性中央区淋巴结清扫，认为颈部淋巴结转移是PTC患者复发率增高的危险因素，且高达70%的cN0 PTC患者术后发现隐匿性颈淋巴结转移。因此国内推荐cN0 PTC患者同期行中央区淋巴结清扫。
具体术式：
a) 患侧腺叶峡叶+同侧中央区淋巴结清扫：肿瘤＜4cm、复发危险度低、无头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节
注意事项：
（1）对于肿瘤直径＜4cm，同侧中央区淋巴结阳性指征，对侧腺叶无结节的患者，可根据患者意愿选择行腺叶峡叶+同侧中央区淋巴结清扫；
（2）对于对侧腺叶合并单发或多发良性结节，且最大径＜1cm的病例，可选择行腺叶峡叶+同侧中央区淋巴结清扫，或加行对侧次全切除。
b) 全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫：肿瘤＞4cm、多灶癌、复发危险度高、病理亚型差、有头颈部放射线接触史、对侧腺叶合并结节、中央区淋巴结阳性指征、远处转移
注意事项：
（1）cN0，一侧腺叶多灶癌，直径之和＜1cm，可合理选择行患侧腺叶峡叶+同侧中央区淋巴结清扫；
（2）cN1a，对侧无结节，尚无统一术式，指南推荐全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫；但临床工作中也存在对部分患者行患侧腺叶峡叶+同侧中央区淋巴结清扫，除患者自身要求外，具体如何筛选这部分病例需要临床工作中积累经验；第三种术式选择为全甲状腺切除+双中央区淋巴结清扫，此种术式应用较少，反对原因在于对侧淋巴结无阳性指征，且全甲状腺切除+双中央区淋巴结清扫术后并发症发生率显著升高；但部分专家认为cN1a患者，对侧淋巴结阳性几率高，甚至可高达50%以上，技术水平高且熟练全甲状腺切除+双中央区淋巴结清扫的术者可以保障并发症发生率；
3. cN1a，对侧合并单发或多发结节：目前临床术式主要为全甲状腺切除+患侧中央区淋巴结清扫、患侧腺叶+峡叶+对侧次全切除+患侧中央区淋巴结清扫、全甲状腺切除+双中央区淋巴结清扫，根据临床情况合理选择。
c) 全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫：双侧癌、双侧中央区淋巴结阳性指征
d) 甲状腺癌联合根治术：侧颈淋巴结转移
注意事项：
（1）临床工作中经常可见甲状腺癌合并侧颈淋巴结转移病例，对这一部分病例也需根据疾病不同情况选择不同处理方式。对于侧颈4、6区淋巴结转移，且转移淋巴结直径＜2cm，4区转移淋巴结少的病例可行全甲状腺切除+患侧扩大中央区淋巴结清扫（2/3/4/6）+对侧中央区淋巴结清扫术。
（2）甲状腺癌联合根治术：临床工作中可见部分术者选择行患侧甲状腺癌联合根治术，部分术者选择患侧甲状腺癌联合根治术+对侧腺叶切除（即全甲状腺切除+患侧颈淋巴结清扫），也可部分行全甲状腺切除+患侧颈清+对侧中央区淋巴结清扫。
需做甲状腺癌联合根治的患者，淋巴结转移情况多比较严重，需后续行放射性碘治疗。因此，全甲状腺切除+患侧颈清±对侧中央区淋巴结清扫为术后放射性点治疗提供治疗条件。侧颈淋巴结转移是对侧，尤其对侧中央区淋巴结转移的预测因素，建议同期行对侧中央区淋巴结清扫，即行全甲状腺切除+患侧颈清+对侧中央区淋巴结清扫。
2. 甲状腺滤泡癌
甲状腺滤泡癌多经血行转移，极少经淋巴结转移。临床可以滤泡癌患者，无论肿瘤大小，均需积极治疗，行全甲状腺切除。
3. 甲状腺髓样癌
已知或高度怀疑甲状腺髓样癌的病例，无论淋巴结转移与否，均需行全甲状腺切除。淋巴结处理情况与PTC相似。甲状腺髓样癌易淋巴结转移，且大部分患者淋巴结转移情况较严重，需积极处理。
4. 甲状腺未分化癌
未分化癌预后极差，已知或确诊甲状腺未分化癌的病例，需综合治疗手段。
5. 复发性/难治性甲状腺癌
可手术切除的复发性甲状腺癌，无论远处转移与否，如残存甲状腺组织需手术切除，并根据淋巴结转移情况行淋巴结清扫，并进行放射性碘治疗；对于无法手术治疗的复发性/难治性甲状腺癌，无论远处转移与否，可行靶向治疗，目前已有获批应用于难治性、碘抵抗的甲状腺癌的靶向治疗药物。
【其他】
甲状腺微小癌（PTMC）：80%以上甲状腺癌由甲状腺乳头状癌组成，而PTC中超过40%为PTMC，关于PTMC的临床处理措施一直是争议焦点，这主要源于对PTMC生物学行为的不同认识造成。
部分学者认为PTMC体积小，生物学行为比较惰性，具有隐匿性，预后极佳，远处转移率及死亡率<0.5%，建议保守治疗。主要理论依据为日本Ito等人的一项临床研究：其通过对纳入观察组的PTMC平均随访74个月观察发现，随访第5、第10年，肿瘤增大≥3mm的比率分别为6.4%，15.9%；出现淋巴结转移率分别为1.4%，3.4%；对比观察组和即刻手术组，淋巴结转移几率无统计学意义，认为PTMC密切随访引起恶性事件的概率较小，对于PTMC可行保守治疗。当肿瘤增大明显、出现淋巴结转移时，应尽早手术。但这一研究中纳入观察组的PTMC是有筛选标准的。
另一部分学者认为PTMC虽体积小，但是生物学行为却是一种成熟的癌，是PTC的早期事件。部分PTMC生物学行为差，可表现为颈淋巴结转移，甚至远处转移，临床上不乏小癌灶大转移的病例，认为应对PTMC采取积极治疗态度。中国抗癌协会甲状腺专业委员会于2016年制定了第一个关于PTMC的治疗指南，指南建议可对低危PTMC进行合理筛选行密切观察随访。
现国内临床工作中，建议对直径≤5mm，位于腺体中央、无淋巴结转移的PTMC密切随访。随访期间甲状腺功能保持正常范围，每3-4个月复查一次颈部B超。如两次B超对比，肿瘤增大≥3mm或出现淋巴结转移，则行手术治疗，并且尽管此时行手术治疗，因随访间隔时间3-4个月是安全随访范围，对预后也并无较大影响；如密切随访期间肿瘤无明显改变，则继续以3-4个月为随访周期继续密切随访。
临床经验及备注部分均为个人理解，不恰当指出请各位批评指正。
苏公网安备 32059002004080号
