2016年10月27日，Fausto Petrelli及其团队在《JAMA Oncology》杂志发表一项左右半结直肠癌患者预后的相关研究。
时隔半年，土耳其Hacettepe大学肿瘤研究所的Yusuf Karakas基于Petrelli的研究在《JAMA Oncology》杂志上发文评论：与右半结肠癌患者相比，处于所有分期的左半结肠癌患者都具有更好的预后和较低的死亡风险。
肿瘤的生长位置与结直肠癌的预后有如此大的相关性？
有证据表明，结肠癌的位置（右侧结肠癌，近脾曲；左侧结肠癌，包括降结肠和乙状结肠和/或直肠乙状结肠）由于不同的生物学特征会潜在影响患者的预后。
从分子的角度看，右侧结肠癌和左侧结肠癌为两种不同的实体。其中，右侧结肠癌与缺陷错配修复基因（MMR）、KRAS和BRAF基因突变、microRNA-31相关，而左侧结肠癌与CIN、p53、NRAS、microRNA-146a、microRNA-147b和microRNA-1288相关。
原发肿瘤位置会影响Ⅳ期疾病患者辅助性治疗的结局和姑息性化疗或靶向治疗的生存期。事实上，有数项研究已经显示，左侧结肠癌比右侧结肠癌的结局要好。
如何证明？
根据最近的EUROCARE 5分析，结肠癌和直肠癌患者的5年生存率虽然增加最少，但却显著性增加约4%~6%。且随着患者年龄的增加，生存率变差。同时分析也提出，原发肿瘤位置由于不同的生物学特征而正在成为一种重要的预后因素。
然而，当确定辅助性或姑息性化疗时，结肠癌的起源位置仍然不能作为一种预后参数。为了确定结肠癌患者左半vs右半原发肿瘤位置的预后作用，意大利ASST的Fausto Petrelli进行了一项“左半vs右侧半结肠癌患者相关的预后生存期：一项系统回顾和Meta分析”的研究。
研究方法
研究人员在Pubmed、Embase 、LILACS、CINAHL等搜索引擎上检索了比较左半结肠癌和右半结肠癌患者总生存期的前瞻性或回顾性研究。根据检出的1938条相关索引，Petrelli将发表于1995年~2016年报道的有关结肠癌位置预后值的66项研究纳入到研究中。
研究的入组标准为：
（1）生存分析中，将结肠癌的位置作为变量；
（2）生存期信息可以获得——多变量分析中，报道总生存期（OS）的风险比（HR）；
（3）在混合或随机效应模型中，对左半结肠癌vs右半结肠癌的OS的HR进行汇总。
同时进行亚组分析和多变量随机效应模型Meta回归分析，调整疾病分期分布、样本量、种族、发表年份、研究类型和质量、辅助性化疗。首要结局为OS的HR，并将其汇总，从而提供总值。
在分析中汇总所有HR及其95%可信区间，从而获得原发肿瘤位置（左侧vs右侧结肠癌）的预后信息，并独立于其他常见临床病理因素。
研究结果
该项研究共纳入1437846例患者，中位随访65个月。左半结肠癌的发病率范围为10%~71%，右半结肠癌的发病率范围为17.6%~67%。
总生存期的Meta分析显示，多变量分析中0.82的汇总HR值（95% CI，0.79~0.84；P<0.001）表明，左侧结肠癌的患者与生存率的增加相关。
评估左半vs右半结肠癌患者总生存率的66项研究的Meta分析
Meta回归亚组分析显示：对于左侧结肠癌患者，种族（亚裔vs非亚裔种族）对OS具有相似的影响，HR分别为0.8（95% CI，0.71~0.89）和0.82（95% CI，0.79~0.85；P<0.001）。
Meta回归分析表明：这一影响的大小并不取决于疾病分期（调整了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期疾病后，P值分别为0.35、0.48、0.41和0.41）。当根据Ⅱ期疾病患者辅助性化疗接受率进行Meta回归分析时，该结果仍具显著性，甚至在调整辅助性治疗后也是如此（P=0.11）。
肿瘤位置的研究价值
研究显示，左半结肠癌与死亡风险的显著性降低相关，并独立于疾病分期、种族、辅助性化疗、研究年份、研究对象人数、纳入研究的质量。基于这些结果，结肠癌位置可被认为是确定各期疾病预后的标准。当决定转移性结肠癌的治疗强度时，应该对此予以考虑。
但此研究也具有一些局限性：
第一，纳入的回顾性研究和不同的人群有显著的异质性。研究人员试图在随机效应模型分析和亚组分析和Meta分析中对此予以考虑。转移性vs局部发生的人群具有显著性差异，这是Meta回归分析中评估的仅有的显著变量；
第二，该Meta分析的数据是基于发表的数据而非个体患者数据。
【Yusuf Karakas点评】
在150万结肠癌患者中，与右半结肠癌的患者相比，左半结肠癌患者在所有分期都具有更好的预后和较低的死亡风险。
正如作者所提到，不同的胚胎起源、较差的组织学和遗传学特征可解释预后的差异，包括右半肿瘤中较高的二倍体、黏液性组织学结果、微卫星不稳定性、CpG岛甲基化、BRAF突变等发生率，以及左半肿瘤更频繁的p53和KRAS基因突变，但是确切机制未知。
近期研究注意到，微生物组也在结肠癌的癌变过程中起到作用。由于癌症和微生物之间的相关性已被反复证明，因此一些细菌可能牵涉其中。近端和远端结肠菌群的差异可造成不同的结直肠癌的生物学特性和预后。例如，研究已经表明，具有高度侵袭性的革兰氏阴性厌氧菌核梭杆菌是与结肠癌风险相关的致病菌之一，同时也与较晚的分期和更差的预后相关。
在一项近期的研究中，Mima等评估了1102例结肠和直肠癌患者。通过使用定量聚合酶链反应法检测结直肠肿瘤组织中的核梭杆菌的DNA数量，并将核梭杆菌阳性病例二等分为两组（高vs低）。核梭杆菌高的结直肠癌患者比例由直肠癌（2.5%（4/157））逐渐增加到盲肠癌（11%（19/178）），所有的亚位点都有统计学显著性的线性趋势（P＜0.001）。
该研究表明，近端和远端结肠的微生物组并不均匀。结肠微生物组的宏基因组学分析表现出了远端和近端结肠间，不同菌群的平行结果，并进一步阐明肿瘤位置的发病机制，从而对治疗和预防产生影响。
http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2618071
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