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晚期激素受体阳性乳腺癌维持治疗思考

2017年05月02日

来源：肿瘤资讯

对于激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗，化疗和内分泌治疗，都可以作为选择，那究竟有效地应用这两个治疗模式，充分发挥其功效特点，最终让患者如何获益呢？FANCY研究能否为这个临床困惑提供理论支持？本期访谈带你一一了解。

王树森简历.jpeg

肿瘤资讯：请您介绍一下，目前正在进行的临床研究及其研究背景。

王树森教授：这个研究是全球范围首个氟维司群用于ER(+)、HER2阴性的绝经后晚期乳腺癌维持治疗的研究。由于晚期乳腺癌的不可治愈性，就目前整体治疗水平而言，我们的治疗目的主要是尽可能延长患者的总生存，并改善患者的生活质量。因此对于绝大多数的ER(+)、HER2(-)的晚期乳腺癌患者，如肿瘤负荷比较小、肿瘤进展缓慢、症状轻微的的ER(+)、HER2(_-)的晚期乳腺癌患者，众多的国内外指南都一致推荐内分泌治疗作为首选治疗方案，强调了内分泌治疗的优先性。但是在临床实践中，部分肿瘤负荷比较大、肿瘤进展迅速、症状明显的ER(+)、HER2(_-)的晚期乳腺癌患者，我们需要在短期控制肿瘤、缓解症状，此时一线选择化疗也是合理的，但这部分人群的判断标准在临床上仍是有一定的模糊地带。

另外对于这部分一线化疗的患者，如果患者获得临床获益－CR、PR，或者疾病控制（SD）>6个月，后续给予化疗还是维持内分泌治疗，也存在一定的争议。现有数据显示在一线化疗以后，后续给予维持化疗，可以进一步改善患者无进展生存甚至是总生存，各研究结果比较一致，因此维持化疗在理论上是一个合理的、可选的选择，但化疗毕竟是细胞毒性药物，虽然维持治疗的药物剂量上有一定的调整，但具有一定的毒副反应，不仅影响患者的生活质量，另外也限制了维持化疗更长周期的使用，有些患者就因为毒副反应的限制而无法耐受化疗维持，因此在一线化疗之后采用维持化疗的临床实践在真实世界中由于患者的耐受性和依从性而受到影响。在这个背景下选择内分泌药物进行维持治疗是否是一个更好的选择呢？我们研究的背景就是针对晚期ER(+)、HER2(-)乳腺癌患者，一线化疗临床获益后，采用内分泌维持治疗获益探索。在众多的国内外指南中，已经奠定了氟维司群作为晚期ER(+)、HER2(-)乳腺癌患者一线治疗的标准，另外有不少的专家共识中，也充分认可了应用氟维司群作为晚期ER(+)、HER2(-)乳腺癌患者，一线化疗临床获益后内分泌维持治疗的理念，只是目前缺乏高级别的证据，缺乏前瞻性的研究，而我们的FANCY研究希望填补这一领域的空白，知道后续的临床应用。

肿瘤资讯：请您介绍一下该研究的临床指导意义。

王树森教授：FANCY研究可以明确，对于ER(+)、HER2(-)的晚期乳腺癌患者，在强调内分泌治疗优先的同时，确实有部分患者更适合一线选择化疗治疗。因为在患者肿瘤负荷很大、进展很快、具有内脏3危险的情况下，如果一线选择起效相对较缓慢的内分泌治疗，一旦疾病进展，患者将很有可能失去换用其他治疗方法的机会，这一点在一些指南如《NCCN》指南上也是特别强调的。我们的研究同样强调在临床实践当中，在内分泌治疗优先的同时，还要考虑到部分患者更适合一线选择化疗，一线化疗可以达到较好的完全控制率（CR）、部分控制率（PR），肿瘤的进展被稳定控制，患者的生活质量也得以改善，这是FANCY研究的意义之一。

目前指南推荐，如果一线化疗有效，应尽可能延长使用，直至疾病进展，或者患者不可耐受。那后续维持治疗模式如何进行选择呢？左手是化疗维持，采用弱一点的化疗药物作为维持用药，右手是内分泌治疗维持，选择目前最优的内分泌治疗药物：氟维司群。那么内分泌治疗维持和化疗维持究竟哪种更好？我们的研究虽然不是直接对比的——这个研究是单臂、II期临床研究，没有直接对比氟维司群维持治疗，和用化疗维持哪一个更好。但是这些数据具有一定的参考价值，研究显示，在一线化疗有效以后，用氟维司群维持治疗PFS可以达到16.1个月，而既往众多的维持化疗的研究，很少能达到那么明显的PFS改善，比如韩国的一个维持化疗的研究，采用GT方案一线化疗6周期以后，继续用GT维持，PFS仅仅只有8个月。虽然这不是一个直接、头对头对比的研究，但从数字上看，内分泌维持治疗的PFS 获益几乎是化疗维持的2倍，我想这两个数据也可以给我们一些参考。

另外哪些患者更有可能从内分泌维持治疗当中获益呢？亚组分析提示对于那些内分泌治疗相对比较敏感的，不是耐药的那一部分患者，更可能在一线化疗当中获益。这指的是那些接收辅助内分泌治疗一年以后出现复发进展的患者，或者是初诊为IV期的的一线选择化疗、激素受体阳性对内分泌治疗敏感的患者更有可能一线化疗有效以后，从后续的内分泌维持治疗当中获益。临床意义主要是这两大点，一是内分泌和化疗这两项治疗利器，我们在临床上一定要有所区分，要有针对性的选择患者，哪些患者优选内分泌治疗，哪些患者优选化疗治疗；二是一线化疗治疗，在患者控制疾病以后，如何排兵布阵，我想对于内分泌敏感的人群，选择内分泌维持治疗如氟维司群，相比化疗维持，对于患者的生存获益可能更大。