全乳放疗后加量照射可以降低浸润性乳腺癌患者局部复发风险。那导管原位癌患者能否有类似的获益呢？本研究通过多中心数据给出了相关的答案。
摘要：
目的：全乳放疗（WBRT）后瘤床的加量照射应用于导管原位癌（DCIS）的依据大部分来自浸润性癌数据的延伸，但缺乏针对DCIS方面的有力证据。本研究旨在对比DCIS女性患者保乳+WBRT后有或无加量放射的单侧乳腺肿瘤复发情况（IBTR）。
设计、背景及参与者：回顾性分析了三个国家共10个学术机构的患者资料。所有患者均新诊断为单纯DCIS（无微浸润）并行保乳术和WBRT伴或不伴加量放射，随访时间至少5年。考虑到WBRT后复发事件少，我们进行priori power分析估算若加量照射产生预期获益所需的DCIS样本量。计算得出所需样本量为2982名患者，而最终分析中共纳入4131名患者（加量组n=2661，无加量组n=1470），中位随访时间9年，中位加量放射剂量14Gy。
干预措施：加量放射vs.无加量放射。
主要结局指标：单侧乳腺肿瘤复发情况
结果：加量照射更常用于切缘阳性、未知ER状态及粉刺样坏死患者。加量放射者IBTR较低（HR=0.73），伴或不伴加量放射组的5年，10年和15年无IBTR生存率分别为97.1%vs.96.3%，94.1%vs.92.5%, 91.6%vs.88.0%。多因素分析显示不论年龄和他莫昔芬使用情况，加量照射显著降低IBTR（HR=0.68）。
结论：本研究结果显示加量放射使所有年龄阶段的DCIS患者的IBTR降低，与浸润性乳腺癌患者获益相似。若患者和放射肿瘤学家达成共识，可考虑瘤床加量放射提供额外获益，降低IBTR。
介绍
I类循证证据表明DCIS术后全乳放疗（WBRT）可以降低单侧乳腺肿瘤复发的相对风险约50%，最近研究显示WBRT可改善高危DCIS患者的生存率。因此，绝大部分接受保乳术的DCIS患者都接受WBRT。WBRT后一个常见做法是对瘤床的局部加量照射。研究显示对于所有年龄阶段的浸润性乳腺癌患者，局部加量照射可显著降低IBTR风险，但迄今类似RT加量试验于DCIS患者中的疗效的临床试验仍未发表，因此RT加量用于DCIS的依据主要从浸润性乳腺癌的临床试验中延伸出来。
DCIS固有的异质性、手术及WBRT后IBTR的低发生率、自然病史长等因素使需要大样本量患者及长时间随访才能证明加量照射于DCIS的获益。此外，与浸润性乳腺癌相比，DCIS发生率较低、某些情况下保乳治疗延迟、人们对RT于DCIS疗效不理想的误解、局部复发可能导致转移和死亡的重视不足等因素导致DCIS试验纳入困难。几个关于RT加量于DCIS疗效的前瞻性随机对照试验正在进行，但长期结果尚待10年以上随访才能发布。
本研究通过一个大型多中心数据库评估DCIS女性患者保乳+WBRT后加或不加RT加量的IBTR。
方法
11个来自美国、加拿大和法国的受邀学术机构中10个提供了数据。
纳入标准：1980年1月1日-2010年12月31日单纯DCIS并行保乳+WBRT（传统分割，25-28Gy分割区内共45.0-50.4Gy；低分割，13-16Gy分割区内共39.0-44.0Gy）
）患者；随访时间≧5年；加或不加电子或光子加量（10-16Gy）；切缘定量化处理（如1.0mm,2.0mm）。排除标准：近距离放射加量、微浸润（浸润灶≤1.0mm）、部分乳腺加速放射。
统计分析
我们以10年IBTR作为主要研究终点，通过prior power分析估算样本量，加量组/不加量组样本量约2:1，α=0.05，检验效能=80%，10年IBTR风险分别为7%和10%。根据分析结果，至少需纳入2982名患者（加量组n=1988，不加量组n=994）。
结果
最终研究纳入4131名DCIS患者（加量组n=2661，不加量组n=1470），中位随访时间9您，中位加量剂量14Gy。共3026名（73.3%）患者阴性切缘≧2mm。年龄和肿瘤分级无组间差异，但加量组的阳性切缘、粉刺样坏死和ER阳性比例均比不加量组高。（表1病人基本特征表。）
总IBTR发生率为6.1%，5年、10年和15年无IBRT生存率分别为96.8%，93.6%和90.4%。加量组的无IBRT生存率比不加量组的高，两者5年、10年和15年无IBRT生存率分别为97.1%vs96.3%，94.1%vs92.5%，91.6%vs88%。
单因素分析显示RT加量、年龄增长、低级别肿瘤、ER阳性、阴性切缘、他莫昔芬均与低IBTR相关。多因素分析显示RT加量、年龄增长、阴性切缘、他莫昔芬、低级别肿瘤、小肿瘤与低IBTR相关。此外，根据切缘状态、患者年龄、是否存在粉刺样坏死和ER状态进行的亚组分析显示，RT加量改善切缘阴性患者的IBRT，其余均未显示阳性结果。（表2）
讨论
EORTC22881试验近20年的随访结果显示加量组和不加量组的浸润性乳腺癌患者的累积IBTR分别为12%和16.4%。该研究强调了这4%差异的重要性和临床意义：全乳术后10年，加量放射可降低患者复发风险约40%。考虑到加量放射于浸润性乳腺癌中的显著疗效，许多放射肿瘤学家认为加量放射可给DCIS患者带来类似的疗效并将加量放射用于DCIS患者。此外，近50%的DCIS患者复发表现为浸润性癌，有区域和远处转移的潜能，因此降低IBTR可能会显著改善患者预后。本研究结果显示预计15年绝对获益为3.6%，与EORTC22881试验20年的随访结果类似。
本研究与众不同的地方在于利用prior power分析估计总样本量及检测出组间IBTR差异性所需的各组样本量。最终样本量超预期且中位随访时间超出其他文献，最终结果显示加量放射可降低整个队列人群的IBTR。由于本队列中阳性切缘患者比例小，结果显示加量放射未能降低阳性切缘患者IBTR。
结论
本研究结果显示WBRT后RT加量可降低DCIS患者远期IBTR，获益程度与浸润性乳腺癌患者类似。由于本研究中阳性切缘患者比例小，RT加量对于阳性切缘的DCIS患者的疗效不确定。DCIS治疗方案应根据患者年龄、临床病理特征、肿瘤生物学、个人偏好和预期寿命而定。对于预期生存期>10-15年且WBRT作为其中治疗策略的患者，应考虑瘤床的RT加量放射。
点评：虽然该研究样本量大，且为多中心研究。但是目前阶段仍不能指导临床实践，另外该研究尚未提供两组间安全性数据。临床实践中，应根据患者复发风险及意愿是否推荐RT加量。
http://jamanetwork.com/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/oncology/0/ on 04/01/2017
苏公网安备32059002004080号
