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【Nature】前列腺特刊（8）：治疗，少即是多

2015年12月28日

编译作者：sjtuwalker

比尔·威尔逊今年71岁，退休前是IBM的一名高管。2011年当他得知自己患了前列腺癌时，迫不及待的希望立马切除它。但当地的泌尿外科医生却建议他多看几个专家，于是他来到了马里兰州巴尔的摩的约翰霍普金斯大学，在这里他见到了巴伦坦·卡特。

卡特建议他采取主动监测这种更为保守的方法，如果疾病进展再治疗。听到这里，比尔如释重负，因为他非常害怕手术以及手术后的副作用，如尿失禁和阳痿。“我患的癌症目前没有生命危险，可能永远都不会有生命危险，因此没有必要立马采取积极治疗” 威尔逊自信地说。

前列腺癌积极治疗很普遍。根据最近的一份报告：2010-2013年期间，美国大约50%低危前列腺癌患者接受了前列腺癌根治术（手术切除前列腺及周围淋巴结）。但似乎目前选择积极监测这种更为保守的方法越来越多起来。在瑞士做的一项大型研究结果显示，接近一半的低位前列腺癌适合主动监测，随着时间的推移，这一比例在增加。在美国，低位前列腺癌选择主动监测的比例从1990年代后期的个位数上升到2010-2013年期间的40%。

什么类型的癌症适合积极监测以及如何监测还有争论，但低危前列腺癌患者选择主动监测的越来越多。退一步说，如果疾病确实有进展，新的治疗方法和手段同样可以延长生命和提高生活质量。

什么样的患者适合主动监测？

根据霍普金斯医院制定的标准，威尔逊非常适合主动监测：显微镜下肿瘤细胞看起来侵袭性不高；直肠指检阴性、仅穿刺活检可发现；PSA水平相对较低。威尔逊做了穿刺活检仅仅是因为他的PSA水平稍微升高。

主动监测方案需要威尔逊每六个月来到霍普金斯医院复查一次直肠指检和验血。每年，做一次活检或磁共振进行更详细的检查。最近的一次活检结果，威尔逊有些担心，因为病变区域变多了；但肿瘤细胞仍然看起来侵袭性不高，PSA水平仍较低。

“主动监测的时代已经到来”，来自纽约大学医学中心的Loeb博士表示，“在美国，主动监测正在变得越来越流行。过去只有不到10%的前列腺癌患者选择主动监测，现在我们听说有超过70%的患者接受了主动监测。霍普金斯医院的数据显示主动监测在10到15年中是安全，许多患者并不需要治疗，只有2例患者死于前列腺癌”。

主动监测外的选择

对于诊断时侵袭性较高、不适宜主动监测的患者，治疗方案往往需要结合手术、放疗和化疗。绝大多数的前列腺癌细胞的发生依赖于体内激素，主要是睾酮，而超过90%的睾酮是在睾丸中产生（其余部分由肾上腺产生），因此一种治疗方法是去势治疗：手术切除睾丸，或通过药物抑制雄激素的作用可以让癌细胞凋亡、肿瘤退缩。

几乎所有的患者最终都发展为转移性去势治疗失败的前列腺癌，过去五年无论是新药还是老药新用，在这部分患者中都有很大进步。阿比特龙和恩杂鲁胺分别于2011年和2012被FDA批准上市。阿比特龙的作用机制主要是干扰睾酮合成，恩杂鲁胺为雄激素受体抑制剂, 能够竞争性地抑制雄激素与受体的结合, 并且能抑制雄激素受体的核转运以及该受体与DNA的相互作用。尽管这两种口服药物不能治愈前列腺癌，但可以提高晚期患者的生存期和生活质量，这已经很了不起了。但随着时间的推移，很多患者还是会对这两种药物产生耐药性，因此开发新的药物就显得非常重要。

另外一项重要进展是改变化疗用药时间可以延长高危转移的前列腺癌患者生存时间。多西他赛——一种化疗药，主要抑制癌症细胞分裂，2004年被批准用于药物或手术去势治疗失败的患者。但CHAARTED 研究对比了单独使用雄激素去势治疗（ADT）和联合多西他赛的疗效，发现联合化疗后平均生存时间从 42.3 个月上升到 52.7 个月。在定义为具有多处转移（至少有四处骨或软组织）的患者中，生存时间上升了 17 个月。

这项研究做的很好，前列腺癌治疗一直用去势治疗直至无效，才尝试化疗，然而这个方法意外的获得了很好地疗效。此项试验是同类中最大的试验，进一步证实 ADT 加多西他赛化疗对晚期前列腺癌患者的疗效。

说到威尔逊，他现在过得可「潇洒」了：没事就溜溜他的狗Jeter、划划船。最近他刚才亚利桑那州徒步爬山回来。

威尔逊近照