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JAMA: 甲状腺结节鉴别诊断应加入转移性甲状腺癌

2017年03月17日

编译：刘婧（放瘤娃）

单位：南京医科大学附属第一医院

来源：肿瘤资讯

甲状腺结节的鉴别诊断中，我们多考虑一些良性的甲状腺疾病，JAMA通过一例多重癌患者的个案报道，告诉我们转移性甲状腺癌，虽然少见，但不能忽视。

病例介绍

一名30岁的女性在左颈部出现了无痛肿块，不伴有呼吸困难、吞咽困难，无上呼吸道感染、损伤及手术史，也没有体重减轻、疼痛或发烧，没有烟酒史、辐射暴露及甲状腺癌家族史，既往无甲状腺功能障碍。患者甲状腺功能测试结果正常。查体发现颈部非移动性包块，无颈部淋巴结肿大。患者四年前于胫骨部有一个高级别骨肉瘤病史，并已进行右侧膝盖截肢及化疗。患者在诊所随访期间未出现任何复发或转移，她最后一次随访是在6个月以前。患者在2个月前诊断为宫颈鳞癌，目前正在等待进行手术。患者颈部CT显示左颈部有一个6.0 × 3.4 × 4.4-cm 的钙化灶 (Figure, A)。 PET-CT图像显示左侧甲状腺吸收增加。患者进行了左叶甲状腺切除。肿瘤细胞对p53、波形蛋白和平滑肌肌动蛋白呈阳性，对S-100、甲状腺转录因子-1（TTF-1）和CD34（图B）呈阴性。

诊断：骨肉瘤转移。

讨论

转移性骨肉瘤包块大小为6.5-cm，该团块显示明显的骨组织。通过尸检发现，大约有1%到24%的肿瘤会向甲状腺转移。常见的转移部位肾脏、肺、乳腺、食道和子宫。一些研究显示，向甲状腺转移的最常见的原发肿瘤是肺癌，然而，某些研究却显示最常见的原发肿瘤是肾细胞癌。回顾性研究显示，向甲状腺转移的原发肿瘤中，肺癌和肾细胞癌共占了80%。与子宫癌不同，宫颈癌不是向甲状腺癌转移的常见原发肿瘤。与甲状腺原发肿瘤好发于女性不同，转移性甲状腺癌在各研究中所报道的好发性别不一，有的研究指出好发于男性，有的指出好发于女性，有的则报道无明显的性别优势。

转移性甲状腺癌患者往往表现出临床症状，如新发颈部肿胀、吞咽困难、发音困难和咳嗽。快速增大的单侧甲状腺肿块应与这些疾病鉴别，包括间变性甲状腺癌（ATC）、分化不良的甲状腺癌（PDTC）、甲状腺淋巴瘤或肉瘤、转移性甲状腺癌和脓肿。病理学的鉴别诊断应包括骨肉瘤、肉瘤样PDTC、有骨化生的ATC、甲状腺髓样癌、具有胸腺样分化的上皮肿瘤和滑膜肉瘤。组织的细胞学图像可能是模糊的，需要组织病理学确认，并由免疫组织化学检查支持。

肉瘤来自间充质细胞，例如骨骼、脂肪和肌肉。甲状腺的肉瘤，不论是原发抑或转移的都较为稀少。骨肉瘤表达波形蛋白，平滑肌肉瘤表达波形蛋白、结蛋白和平滑肌肌动蛋白。与PDTC不同，ATC经常显示p53突变，通常不对波形蛋白和甲状腺球蛋白染色。骨肉瘤对p53可能是阳性的。

原发肿瘤转移可以分为两种类别，即：同步转移和异时转移。同步转移指的是发现甲状腺转移同时检测到肿瘤，而异时转移指在检测到原发肿瘤一段时间后检测到甲状腺转移。检测到原发肿瘤和发现甲状腺转移的平均间隔时间是5.8年。本例报道中，患者在经历了4年的无病生存期后才出现甲状腺转移，并通过PET-CT 检查，未发现其他部位的转移。

我们推荐对所有颈部出现快速增大肿块的患者首先进行颈部超声检查。当然，对于高度怀疑是肿瘤甲状腺转移或其他非甲状腺本身疾病的患者，可首先考虑进行CT或PET-CT 检查。对于怀疑甲状腺转移的患者，粗针穿刺活检比细针有更高的灵敏度且无任何假阴性结果。我们已知该部位原发的恶性包块较少，若患者检查结果为非典型的超声图像，则需要进行额外的免疫组化检查，而粗针穿刺活检也应考虑进行。在本例患者中，根据活组织检查结果及CT图像中的高度钙化成像，再由于患者既往有骨肉瘤病时，因此我们推测骨肉瘤的甲状腺转移的可能性较大。

治疗方法主要采取甲状腺病灶的手术切除，包括或不包括淋巴结清扫。当患者出现局部复发或同时发现转移时，可考虑进行放化疗。手术治疗可以改善患者的生存期。手术的并发症相当低，并且不会因为手术的程度而改变。最常见的手术并发症是复发性喉神经的损伤及不完全切除导致的转移。在一项回顾性研究中，对于切缘阴性的患者，无患者出现肿瘤复发。根据研究数据，对于本例患者，亚甲状腺叶切除是可以进行的，除非对侧叶也有侵润。然而，也有回顾性研究指出，亚甲状腺叶切除更容易出现复发，其复发比例为亚甲状腺叶切除(13.3%) vs 全甲状腺叶切除 (4.8%)。

骨肉瘤的甲状腺转移是比较少见的，但是是存在的，所以对于甲状腺结节的鉴别诊断中应考虑甲状腺转移，特别是对于有恶性肿瘤病史的患者伴随甲状腺快速肿大的时候。免疫组化对于确立诊断非常重要。

放瘤娃点评

虽然作者推荐对于高度怀疑是肿瘤甲状腺转移或其他非甲状腺本身疾病的患者，可首先考虑进行CT或PET-CT 检查。但目前临床应用较多的还是放射性核素扫描，毕竟相比PET-CT，其更经济。

所以，根据我国国情，对于高度怀疑是肿瘤甲状腺转移的患者，可否先行放射性核素扫描，当检查发现冷结节后，再结合粗针穿刺活检，可行近一步对比研究予以探讨。

责任编辑：肿瘤资讯—宋小编

参考文献

http://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2606437