首页 > 文章详情

Gleason6就是前列腺癌吗？

2016年12月27日

编译：月下荷花

来源：肿瘤资讯

前列腺癌的诊断与治疗历来颇有争论，前列腺是否需要活检主要依赖PSA，不过PSA的准确性和临床应用价值已热议几十年，至今仍未达成共识。旧的问题尚未解决，新的问题却已出现：Gleason 6肿瘤是否具有潜在致死性，抑或是无害而无需过多处置？下面来听听大咖们是怎么看的。

1966年Donald F. Gleason博士提出Gleason评分，以便对前列腺癌进行分级，为临床医师提供前列腺癌侵犯程度和侵袭性的相关信息。其后Gleason评分历经数次修改，最近一次修改是2014年ISUP Gleason评分系统。

简单地说这一分级系统根据肿瘤的主要生长方式和次要生长方式评分之和得出Gleason评分。目前肿瘤界对Gleason 6肿瘤的病理学状态归属产生了分歧。纽约大学的前列腺癌专家 Herbert Lepor博士认为：Gleason 6前列腺癌的转移潜能备受关注。

历史上前列腺活检主要通过超声引导下随机获取前列腺标本，我们曾报道经活检证实为Gleason 6的前列腺肿瘤，行前列腺切除术后，经手术标本确认，有一半病例评分上调≥7，评分上调主要是由于活检标本不充分所致。而且经前列腺切除标本证实的Gleason 6肿瘤，在根治性前列腺切除术后10年无病例发生转移，提示Gleason 6肿瘤并不发生转移。

现在还不清楚的是如果Gleason 6肿瘤存在遗传学不稳定，是否会逐渐进展为更高Gleason评分肿瘤，然后发生转移。假设前列腺肿瘤Gleason 评分为6，而且随着时间进展肿瘤也未出现去分化进展，按照上述研究结果这些Gleason 6肿瘤就不会发生转移，那么根据定义Gleason 6肿瘤就不应称作癌症，然而事实并不是这样简单。

亚利桑那大学的Richard J. Ablin博士从事前列腺癌研究已有50年，他指出：最先关注Gleason 6这一主题的是病理学家Jonathan Oppenheimer博士，他提出应当对Gleason 6前列腺癌重新命名，明确其只是肿瘤，而非癌症，这样患者才不会因恐惧而做出不适宜的决定。

透过现象看本质，Gleason 6并不是重点，重点是它是否有进展的潜能，因为前列腺癌是一组异质性疾病，因此要警惕可能出现低估评分。镜下看起来很相像的二个肿瘤，具有相同的Gleason评分，但二者的分子特征却可能完全不同，进而具有不同的临床行为。目前研究正在探讨遗传学特征，用以区分无风险的Gleason 6肿瘤和会进展为Gleason≥7并可能发生转移的前列腺癌。

如何区分不需积极治疗的患者

荷兰的泌尿病理学家Geert J.L.H. van Leenders博士认为：作为病理学家，Gleason 6 等同于前列腺癌，其异常的镜下特征与Gleason≥7的肿瘤一致，约有5%还可侵出前列腺并出现生化复发。不过研究显示如果行根治性前列腺切除术，完整的标本进行病理学评估，Gleason 6肿瘤的转移潜能极小。

从临床观点看，评估肿瘤的侵袭性潜能主要是根据诊断性活检标本，也就是说大约有2%活检显示为Gleason 6的肿瘤会出现转移，可能是由于前列腺标本采样偏颇造成较高评分的肿瘤成分漏诊所致。目前的问题是经活检标本确定的Gleason 6和Gleason 3+4=7肿瘤中，如何鉴别哪些肿瘤是惰性的。我们最近发现Gleason 3+4=7肿瘤如果活检标本中无侵袭性筛状结构和导管内肿瘤生长，那么这种肿瘤的结果很好，与Gleason 6肿瘤很相似。

依据上述指标能否更好的区分不需积极治疗的患者呢？实践工作中，不但要监控不良病理学特征，还要结合多参数MRI检查，以尽可能减少标本偏倚造成的漏诊，这样才可更好的区分不需更多治疗的患者。

尖锐的分歧

泌尿外科医师 Bert Vorstman博士认为：Gleason 6肿瘤并不具有致死性潜能，没有患者死于此类所谓的癌症，此类肿瘤缺少癌症细胞应有的分子生物学特征，与典型的癌症细胞不同，此种细胞的倍增时间长达475 ± 56天，所以从突变发生开始到肿瘤生长到1 cm大小，需要40年的时间，因此这种肿瘤被认为是一种老龄的表现，因为50%的50岁男性，60%的60岁男性的前列腺中都存在这种所谓的“前列腺癌区域”。

以人群为基础的PSA筛查导致过度诊断和不必要的治疗，导致患者遭受治疗副作用之苦。不具有癌症特异性的PSA检查检测到的主要是良性疾病和Gleason 6疾病，很多患者因异常的PSA结果而接受了不必要的治疗，如让患者感觉非常虚弱的根治性前列腺切除术。因此USPSTF评论：PSA检查的获益远远不及其带来的损害。

事实上只有15%的高评分前列腺癌具有致死潜能，这些肿瘤的确需要检测并治疗，可实际上这些肿瘤的PSA通常变化很小或根本无变化。总之因为Gleason 6缺少癌症的标志，因此不应称作癌，Gleason 6肿瘤无健康风险，也不会进展，因此不需要检测，也不需要治疗。

最终的想法

每年大约有18万美国男性诊断前列腺癌， PSA筛查中最多的诊断类型是Gleason 6肿瘤。就Gleason 6肿瘤是否应当治疗而达成共识是一个复杂微妙的过程。有人认为很大一部分所谓的Gleason 6肿瘤在术后检查中证实为Gleason 7肿瘤（主要是3+4 Gleason 7，其生物学行为类似Gleason 6），因此定义真正的Gleason 6肿瘤很困难。也有人引用纵向研究表明真正的Gleason 6肿瘤并无转移潜能。

无论争论如何，必需警惕：前列腺活检和手术已被滥用，导致无数男性经历了可怕的临床结局。现有研究正在努力寻找可靠的遗传学标志或生物学标志用以区分不会发生转移的Gleason 6肿瘤，那时Gleason 6的男人们才会真正知道这个数字意味着什么。不过现在越来越多的病理学家和临床医师强烈建议重新命名Gleason 6癌症，譬如可称作肿瘤，这样才不会让患者因过度恐惧而做出草率决定，在这一点上病理学家和临床医师达成共识。

参考文献：

http://www.ascopost.com/issues/december-25-2016/a-gleason-6-tumor-is-it-cancer-and-should-it-be-treated/

责任编辑：肿瘤资讯-