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贺大林、何志嵩、薛蔚：晚期前列腺癌化疗的临床实践

2016年11月15日

整理：王鑫

来源：肿瘤资讯

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肿瘤资讯：请您为我们介绍一下前列腺癌化疗的数据和近期化疗的进展？

贺大林教授：化疗是肿瘤的重要治疗手段，从上个世纪中期问世以来，在很多癌种上取得良好的效果。遗憾的是，前列腺癌一直找不到有效的化疗药物。过去对很多化疗药物经过反复的临床试验研究，尽管取得一点意义的结果，但不足以带来生存的获益。过去相当长时间，认为前列腺癌是化疗不敏感的肿瘤。庆幸的是其对内分泌治疗有效，成为晚期患者最主要的治疗方式，但是内分泌耐药后则无药可治。

医学家、科学家、药物学家都在寻找内分泌治疗无效后，到底有没有有效的治疗药物。2004年，一个重要的研究证明化疗药物多西他赛有效。多西他赛来源于红杉树树皮的提取物，主要作用是抑制细胞的微管解聚。多西他赛成为前列腺癌内分泌治疗无效患者一线的选择，不但提高患者的生活质量、缓解疼痛，更重要的是延长生存期。多西他赛改变了前列腺癌化疗无效的概念，让患者活的更长、活的更好。多西他赛化疗是内分泌治疗无效阶段里程碑式的发现。

近期研究发现多西他赛在内分泌有效阶段发挥越来越重要的作用。一般恶性程度不高的前列腺癌，单纯内分泌治疗就可以达到理想的效果。有些前列腺癌除了常见骨、淋巴结转移外，还出现肝、肺内脏转移，单纯内分泌治疗效果不理想。对于肿瘤负荷大、恶性程度高的患者，联合治疗可以最大程度降低肿瘤负荷。

目前多西他赛治疗前列腺癌从内分泌治疗无效人群提前到内分泌治疗有效的人群。选好患者，提前使用效果会更好，给肿瘤负荷大的患者带来新希望。前列腺癌多为老年男性，很多家属选择治疗的前提是痛苦小，保持好的生活质量。前列腺癌多西他赛化疗毒性低，人们对化疗恐惧的症状如脱发、恶心、呕吐、食欲下降，多西他赛发生率都很低。可以说多西他赛最大特点就是副作用小，使用安全。年龄70~80岁甚至以上的病人，90%患者可耐受。我认为这是对老年人的恩赐，一般化疗药物80岁以上患者很难接受，但多西他赛单药老年患者耐受性良好。

总结来说，晚期前列腺癌先有内分泌治疗后有化疗，再到内分泌与多西他赛的联合使用。多西他赛单药毒性低，可减轻症状并延长生存时间。作为一个外科医生，我们敢做化疗，就是因为多西他赛使用不复杂，易于掌握且安全。

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肿瘤资讯：请您为我们介绍一下哪些前列腺癌患者适合化疗呢？

何志嵩教授：化疗主要用于高危或晚期肿瘤，但对于高危或晚期前列腺癌内分泌治疗已获得不错的疗效。在很长的时间内，化疗在前列腺癌治疗中没有地位。直到2004年，TAX327研究结果显示，多西他赛可以用于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗，延长患者生存，改善生活质量。2014年，新的CHAARTED研究出现，在激素敏感的转移性前列腺癌开始内分泌治疗时，联合多西他赛，可以显著延长生存时间13个月，即超过1年。从此，化疗在初治晚期前列腺癌治疗中有了一定地位，特别是对高转移负荷的患者。

CHAARTED研究定义的高转移负荷为有内脏转移或者4个以上骨转移病灶（其中一处为中轴骨以外的骨转移）。当时大家对这个研究有不同意见，因为之前法国GETUG15研究，在入组条件类似情况下，加入化疗对改善总生存没有帮助。在人们争论这两个结果截然不同的研究时，2015年STAMPEDE研究公布，入组激素敏感的转移性前列腺癌，得到阳性结果，患者获得了10个月生存的延长。表明对于部分激素敏感的晚期转移性前列腺癌，提早化疗可带来生存获益。

晚期前列腺癌需要化疗的病人，一为高负荷的激素敏感性患者，如果患者能耐受化疗，AUA指南推荐化疗联合内分泌治疗是新的标准，NCCN也有类似推荐。二为mCRPC患者，如果患者有症状，就特别适合化疗，因为在TAX327研究中，多西他赛化疗组患者的疼痛缓解率达到34%，在中国上市注册研究中，中国人疼痛缓解率更高。

制定CUA指南时，根据有没有转移、症状和是否化疗将患者分为6类。如果没有化疗且有症状的患者，首选化疗；以前做过化疗，但化疗终止的原因不是因疗效不好，而因为不良反应或化疗达到一定周期数，这部分患者可重新接受化疗；对于体力状态不好、症状较重的患者，如果是因为肿瘤病情造成而不是由于基础疾病的，可以考虑化疗。激素敏感高转移负荷的、CRPC有症状身体条件能耐受化疗、患者身体条件不好但是由肿瘤造成的、既往化疗终止原因不是化疗疗效不好的，可以选择化疗。在国外指南里，卡巴他赛被作为多西他赛治疗失败后的二线化疗药物推荐。但是目前卡巴他赛国内没有，且从国外和国内数据看，卡巴他赛毒性更大。如果二线选择卡巴他赛需要慎重考虑。目前一线多西他赛比较卡巴他赛研究正在进行，让我们期待研究结果的公布。

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肿瘤资讯：晚期一线化疗地位越来越重要，请您简单介绍一下贵科室对于前列腺癌患者的化疗模式，如何更好地进行患者管理？

薛蔚教授：就泌尿外科而言，化疗越来越被重视。以前泌尿外科对于化疗做的不够深入，主要是因为外科医生对于化疗的理解不够深入，肿瘤内科医生和外科医生对前列腺癌认识也有差距。在国外，前列腺癌患者的化疗主要由泌尿肿瘤学专家在做，他们对泌尿专业的知识非常了解，知道病人什么时候需要什么治疗，我们觉得这也是一个更加合适的方式。目前我们科室也有一名泌尿外科出身的医生在专职管理前列腺癌患者的化疗实施情况，他能比肿瘤内科医生更清楚地知道我们做化疗的目的是什么，从而更好地进行患者管理，同时定期进行随访，做好患者的全程管理。在化疗前清楚告知患者可能出现的不良反应和应对措施，可以使得患者在接受治疗过程中更加安心。

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