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结肠镜or大便潜血？美国结直肠癌筛查的最佳方法之争

2016年11月07日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

自2001年起，美国的结直肠癌（CRC）发病率及死亡率每年降低约3%；这一成果的取得很大程度上是由于筛查的进行，但最佳的筛查方法却仍无定论。尽管结肠镜检查相比其他检查来说费用较高、且并发症风险更大，但却仍占据美国CRC筛查至少60%。有趣的是，极少有相关证据支持结直肠镜用于筛查具有优势。比如，与大便潜血检查或柔性乙状结肠镜相比，并无对照研究表明结肠镜检查可降低CRC的发病率或死亡率。大部分研究均称其他的CRC筛查方法效价比等同于、甚至超过结肠镜。

近来，仅通过结肠镜进行筛查的临床效果遭到了抨击，且有几项研究表明该方案对左侧CRC的筛查效果好、但对右侧CRC则没那么好。期待已久的比较结肠镜和大便为主筛查方案的研究正在进行中，但得出结论可能要几年以后了。

对相关证据进行审视后，欧洲、亚洲及其他地区均强调全国性CRC筛查要以大便潜血检查为主，最近还提出了将大便免疫化学检测（FIT）作为主要的筛查方案。比如加拿大预防保健工作组最近发表意见，支持将FIT作为筛查方案、并专门指出不建议将结肠镜检查作为筛查。

鉴于CRC筛查中存在上述争议，因此主要由美国胃肠病专业学会组成的多学科工作组最近也对FIT用于普通人群CRC筛查的证据进行了广泛、及时的审查。这一共识性意见强调了FIT相比大便潜血检测的优点。第一，汇总分析（pooled analyses）表明，FIT的敏感性79%，远超过大便潜血检查35%的敏感性；而两者的特异性均为94%。第二，对于结直肠癌的前驱病变-进展期腺瘤而言，FIT的符合率高于大便潜血检查。最近一项针对随机对照试验进行的荟萃分析中发现，对于多数结直肠癌及进展期腺瘤而言，FIT的检出率约为大便潜血检查检出率的两倍（相对优势比为2.28）。第三，患者更愿意进行FIT，而这一点的优势巨大，因为CRC筛查中持续依从性是最大的问题。这些均从临床角度为美国初级保健中由大便潜血检查转为FIT提供了极大的支持。

这一多学科共识也针对FIT的应用提出了一些有用建议，比如每次筛查均应进行FIT，筛查的间隔期为一年，血液免疫化学检查推荐应用定量法，检测的阳性阈值推荐为每克粪便中≤20μg血液。尽管作者也意识到由于相关研究的“质量较低”而导致支持性证据的力度“弱”，但这一建议和欧洲其他专业团体的建议是相似的。

鉴于美国还是以结肠镜筛查为主，因此需要强有力的证据来转变这一模式。认为结肠镜更优者指出，在确定并切除腺瘤方面它是无与伦比的，因此可以起到防癌的效果，而大便潜血或FIT则仅仅在检出方面有用、而对预防CRC无能为力。不过，最近有建模研究表明坚持连续筛查的比例较高时，FIT为主的筛查对CRC发病率的减少方面效果近似于结肠镜。结果表明普通人群进行筛查时，FIT相比结肠镜检出的癌更多（但进展期腺瘤检出要少一些）。这些初步结果表明，不论是什么筛查方法，只要积极筛查，检出CRC的绝对数量都反映出了筛查依从性与筛查敏感性间的平衡，就依从性而言FIT要优于结肠镜，而敏感性方面结肠镜则优于FIT。

目前在美国进行结肠镜检查及大便潜血检查是简便易行而可靠的CRC筛查方法。初级保健医师毫无疑问会关注每年实施广泛的FIT筛查其实际意义如何。就全国而言，尚未针对任何筛查方法进行CRC筛查制定配套方案及相应支持等。尽管电子健康病历等有了一定发展，但大规模FIT筛查还需配套有效的追踪机制以确保该检查的实施、检测试剂盒的运输、结果为阳性患者的结肠镜随访、阴性结果患者一年后重复检测。美国FDA仅批准了定性FIT报告，实际是规定了检测结果阳性阈值。敏感性更强的检测（比如降低阈值）则会导致大量的结肠镜随访。其实该工作组推荐的FIT阈值是平衡了敏感性和特异性之后做出的，但该阈值却未能平衡美国市场上某些商品化FIT试剂盒商家的意见。相反，定量FIT则可以更加合理的选择阳性阈值。

患者保护与平价医疗法案会批准美国预防医学工作组允许的预防措施，如CRC筛查，患者不必付钱，因此会大大增加筛查的人数。FIT阳性患者（普通人群筛查约检出5%）需结肠镜随访；但此时这一“诊断性”检查就不再是“筛查”了，因此患者需动用保险等支出。这就会让患者及医师宁可选择结肠镜进行筛查，尽管它花费大、有风险……

美国预防医学工作组声称有多种方案可以完成CRC筛查，也承认没有哪种筛查方案可以全面超越其他方案、承认患者完全遵守的筛查方案就是最佳方案。研究表明，让患者自己选择做大便潜血筛查、或结肠镜筛查，则完成筛查的可能性是仅让其进行结肠镜筛查的两倍。此外，一项随机试验也表明相比常规保健而言，将CRC筛查与电子健康病历联系到一起的CRC筛查方案花费更低、历经2年以上的时间内筛查率更高。

对于进行CRC筛查服务的初级保健医师及其他临床医师而言，这一带有主观性的共识声明则为FIT成为较好的CRC预防方案提供了强有力证据。要进一步提高CRC预防并继续做好早期检出工作，患者应该有几项有效、花费低或者免费的筛查方案可选。从多方面考虑，如容易接受、花费、患者的偏好等，FIT都是一项风险适中的筛查方案。应像鼓励应用结肠镜那样来鼓励此项检查的应用！

责任编辑：Lilith

参考文献

Gastroenterology.2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.08.053

Ann Intern Med, 2016. doi:10.7326/M16-2341