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周芳坚教授&史艳侠教授：晚期前列腺癌的多学科治疗

2016年09月29日

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肿瘤资讯：周教授您好，我们知道中山大学附属肿瘤医院泌尿外科是比较早开展前列腺癌的多学科治疗的科室,请您为我们简单介绍一下目前贵院前列腺癌多学科治疗的具体开展情况

周芳坚教授：中山大学附属肿瘤医院泌尿外科组建前列腺癌的多学科团队已经有一年多的时间，包括泌尿外科的专家、肿瘤内科的专家、化疗科的专家、病理科的专家、影像科的专家还有核医学的专家，专家团队几乎涵盖了与前列腺癌诊断、治疗相关的各个学科。

多学科诊治其实跟以前的所谓的专家会诊是两个不同的概念，专家会诊主要是对疑难复杂的病人的诊断治疗给出意见，多学科团队的目标则是对每位病人都通过多学科会议提供最佳的治疗方案。从这个层面来看，其意义是非同凡响的，不论对早期还是晚期病人而言，有一个最佳治疗方案是至关重要的，我觉得这是多学科诊治与专家会诊的区别。多学科团队成立后的运行非常顺畅，比如有专门的人员进行登记管理，各位专家每周有一个下午都来参加多学科诊疗会议。国家政策层面目前还没有出台对多学科团队诊疗的收费标准，这是目前存在的问题。

肿瘤资讯：史教授您好，我们知道目前晚期前列腺癌综合治疗药物的发展较快,尤其化疗的应用方面,作为内科医生，请问您如何看待内科医生在多学科治疗中的地位?

史艳侠：晚期前列腺癌从本质上看是全身性疾病，就机制而言，内科治疗作为全身性治疗，应该是一个最重要的治疗。过去前列腺癌的内科治疗主要是以内分泌治疗为主，细胞毒药物的化疗也一直在尝试，但效果都不是太好，所以我们过去一直都认为晚期前列腺癌是内分泌治疗为主的疾病。2004年，多西他赛在晚期前列腺癌的注册临床研究改善了患者的生存，因此在晚期前列腺癌的治疗中也获得了标准治疗的地位。目前治疗晚期前列腺癌的药物越来越多，内分泌治疗药物如阿比特龙、恩杂鲁胺，此外还有多西他赛、卡巴他赛等。这些药物有的已在中国上市，有的还未上市，但相信不久的将来也都会应用到临床病人当中。未来，内科医生在晚期的前列腺癌的治疗上应该会发挥更积极和更重要的作用。

肿瘤资讯：周教授作为外科医生，请问您如何看待外科医生在多学科协作治疗中的地位？

周芳坚教授：对于晚期前列腺癌的治疗，我们首先要明确治疗目标，就是控制疾病，延长病人生存期，此外还要尽可能保持或维持病人的生活质量。从这个意义上来讲，在内分泌治疗、化疗还有新药等的全身治疗基础上，外科、放疗科等对局部病灶（如原发灶或转移灶）进行一些局部治疗，都可以发挥非常积极作用。比如对孤立的和寡转移的晚期前列腺癌，在全身治疗的基础上对原发灶或转移灶进行切除或放疗，可以大大提高病人的生存时间。对于有转移的前列腺癌患者，如果单纯采取内分泌治疗，患者5年生存率仅25%，如果加用局部治疗，如手术切除或放射治疗，患者5年生存率可提高到50%左右，这是一个非常了不起的可使患者获益的治疗手段。局部治疗与全身治疗不同，它是一次性的治疗，所以相对费用可控，也不太昂贵，但却可以大大延长病人的生存时间，相对而言，局部治疗对病人生活质量的影响也比较小。在现在多学科诊治晚期前列腺癌的时代，其实外科还是大有可为的。

肿瘤资讯：最后，想请问一下两位教授分别如何看待国内前列腺癌多学科协作未来的发展方向？在前列腺癌的多学科治疗中,如何把握规范,实现个体化治疗?

史艳侠教授：目前在我们医院，前列腺癌的MDT已经成为常规。就这段时间的运行体会来说，我国晚期前列腺癌的比例非常高，很多病人初诊已经是晚期，需要全身治疗，同时改善症状，而对早期病人还无法做到每一位都进行MDT讨论。根据发达国家的实践经验，MDT已经是肿瘤治疗的标准规范，我们要力求做到每个病人都能接受MDT讨论，获得最佳的治疗模式，但目前还做不到。

就我国目前现状而言，MDT主要是在一些大的医院和肿瘤中心开展，还没有在各个基层医院进行普及，希望未来这种形式能够得到普及，有更多影像科、病理科的医生参与进来。谈到治疗的规范化和个体化之间的关系，目前依然还是要以循证医学为证据的规范化治疗为基础，在此基础上结合患者的具体情况，如身体状况和治疗意愿来制定更适合他的个体化治疗方案，因此可以说个体化是在规范化的基础上，在现实世界的一种权衡和选择。目前已经进入精准医学时代，虽然“精准治疗”的概念炒得比较热，也确实有一些biomarker可以指导用药选择，例如AR-V7检测阳性指导新型内分泌的耐药，但我们离真正的精准治疗还比较远。

周芳坚教授：现在前列腺癌MDT的流程已经建立，诊疗规范在逐步完善中，在后续推行时，“精确医疗”的概念可通过MDT给具体的病人提供适合于个体化的最佳治疗。现在有很多药物，也有很多研究。比如同样是晚期病人，有些病人采取内分泌治疗的效果非常好，维持时间也很长，但是有些病人对内分泌治疗的反应不好，或者虽然刚开始反应非常好，但一段时间后出现疾病进展。我们如何在开始治疗的时候就把他们区分开来，对内分泌治疗疗效好的病人就用内分泌治疗，对内分泌治疗疗效不好的病人及早加用其他治疗措施的干预，最大限度地控制疾病进展，这是将来要研究的方向。若从一开始就给予晚期前列腺癌病人非常好的适合他的疾病进展的具体方案，有可能利于其疾病控制和大大提高其远期生存，同时也能比较好的维持病人的生活质量。从另一个方面讲，多学科治疗也可以避免过度治疗，同时使那些确实需要多学科治疗的病人不至于单科治疗。

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