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Nature乳腺癌特刊（3）：「钼靶筛查」放眼未来

2015年11月23日

加拿大研究人员开展了历史上规模最大、最严格细致的钼靶筛查研究。这项研究持续了四分之一个世纪之久，涉及9万名女性。在这项研究中，加拿大女性被随机分配进行定期钼靶筛查和乳房检查，或者只进行乳房检查。到了1990年，研究人员已经有足够的数据来进行分析，但他们此时却困惑了，因为在做过钼靶筛查和没有做过它的女性中，乳腺癌导致的死亡率并无二致，所以他们决定推迟公布研究结果。“再多等两年进行随访观察，结果可能就不一样”他们想。可25年过去，他们的想法最终还是化为了泡影。

很多乳腺癌关爱活动倡导者常常对女性抛出这样一条信息：去做钼靶筛查吧，它可以挽救生命。目前的钼靶筛查主要依据年龄来决定，但是不同国家的研究组织均有提出不同的意见，美国妇产科医师协会（ACOG）建议40岁开始常规进行钼靶筛查，而瑞士医疗委员会（Swiss Medical Board）却干脆提议取消常规进行钼靶筛查。与此同时，科学家们也继续从多个临床试验中搜集数据，然后通过计算机模型进行流行病学分析，希望以此来解决这个头痛的问题：钼靶筛查到底是在帮助患者还是在伤害她们？

钼靶筛查没有裨益

加拿大的这项研究得出了钼靶筛查没有裨益的结论。总体来说，即使钼靶筛查可以发现很多浸润癌，但接受钼靶筛查的女性并没有活的更长。一旦被诊断为乳腺癌，就不得不经历痛苦的化疗、放疗过程，甚至被切除乳房。但部分患者发现时已经是晚期，无论采取何种方法治疗，疗效均很差。另外，通过钼靶筛查诊断出的浸润癌，其中约22%不会影响女性健康。但是，一旦癌症肿块被检测到，你就不知道它是否会带来危险，所以医生会统统进行治疗，这就是过度诊断。

对许多女性来说，一项简单的钼靶检查就可以降低乳腺癌死亡率风险还是很值得的，但科学界关于钼靶筛查裨益的争论从未停止过。美国癌症协会(American Cancer Society)已经召集了一个专家小组，正在审查和钼靶筛查有关的所有研究，加拿大的这项研究也包括在内。钼靶筛查临床试验的综合数据显示，在40多岁的女性中，钼靶筛查至少降低了15%的乳腺癌死亡率，在年龄更大的女性中降低了至少20%。这意味着，在40多岁开始筛查的1000名女性中，有一名将避免死于乳腺癌，50岁开始的有两名，60岁开始的有三名。

要证明钼靶筛查和其他一些筛查手段可以延长生命真是一件老大难的问题。一是随机对照研究需要对数万名健康者跟踪随访数年，要出成果就需要付出艰辛的努力。另外一个挑战是钼靶筛查的程序很难标准化，不同人阅片得出的诊断可能也不同。

临床试验已经开展了数十年，乳腺癌的格局已经改变。随着人们对乳腺癌认识的不断深入，女性自身也会更多的关注自己乳房有无肿块，并主动去做检查，钼靶筛查似乎没那么需要了。同时，新的靶向药物的出现也可以延长乳腺癌患者的生命，换做从前由于缺乏有效的治疗手段，这部分患者只能等死。有了更好的治疗手段，比如他莫昔芬，提早发现癌症肿块就不那么重要了。

诸多问题

考虑钼靶筛查价值的同时必须还要考虑过度诊断的问题，目前过度诊断的现象非常严重。在丹麦，三分之一的女性被过度诊断。其他国家，包括英国、澳大利亚和瑞士，由于引入了筛查项目，过度诊断率超过50%。

但并非所有人都同意过度诊断这个说法。一些专家质疑的真正问题是钼靶筛查后的过度治疗。如果把钼靶筛查比作机场的金属探测器，机场安保人员希望远程监控就可以发现可疑物品，因为他们想找到“所有的枪”。如果“枪”是肿瘤的话，由于其行为异常，这时候该往哪里走，只能靠安保人员的主观判断了。

另外还有个大的问题是尽管筛查技术进步了（见下文内容），例如目前的筛查可以发现更肿块小、生长缓解的肿瘤，但早期侵袭性、快速生长和致命性肿瘤却很难通过筛查发现。如果常规筛查可以早期发现最恶性的肿瘤，随着晚期诊断的进行性下降，早期诊断就会升高，相应地死亡率也会下降，但这种现象并未发生。钼靶筛查可能对发现肿瘤有很好的作用，但却不能挽救许多患者的生命。

新技术：更少的藏身之地

钼靶筛查并不是乳腺癌唯一的筛查手段，特别是高危患者，超声和磁共振检查已经应用很多年，且新技术的出现使更小的肿块越来越容易被发现。

断层摄影技术可以对乳房进行三维成像。2014年的一项研究对美国13个乳腺中心454850例被检者分别在只应用数字乳腺X线筛查技术时期(281187例)和数字乳腺X线筛查联合断层摄影技术时期(173663例)内的乳腺筛查结果进行分析，结果发现，数字乳腺X线筛查联合断层摄影技术使召回率显著降低，从每千人107例降至91例；浸润性乳腺癌检出率显著增加，每千人2.9例增至4.1例。

进一步发展，乳房计算机断层摄影扫描仪类似于断层摄影技术，但它可以在不增加辐射的情况下，捕获更完整的三维图像；相位对比成像可以显示肿块与周围组织之间更多细节；此外，一种文胸能通过热传感器感受温度的波动，从而发现肿瘤。就目前而言，美国预防服务特别工作组（USPSTF）认为，在还没有更多研究结果出现前，这些新技术都不推荐。

同样，钼靶筛查也有风险。除了辐射外，如果钼靶筛查有异常，患者往往需要做进一步检查（如CT检查等）。部分患者甚至要做乳房活检，一旦被确诊，就要开始痛苦的化疗、手术和其他一些有创或有风险的操作，随之可能导致感染或病情加重。放疗可使乳腺癌患者罹患心血管疾病的死亡率增加25%，肺癌的发生率增高80%——这对无需放疗的患者来说是最大的风险。

患者一旦被贴上“乳腺癌“标签，不仅生理上受折磨，自己和家人心理上也要经受打击，正常的生活将会被打乱。尽管这方面的研究还很少，但对女性的采访发现，她们往往对钼靶筛查的结果过分担心，从而出现焦虑、失眠等情况，而这些困扰可伴随终生。

除外上面说到的问题，经济因素也需要考虑。一项研究收集了2011-2013年美国医疗保险公司超过70万女性的数据，发现花在乳腺癌假阳性和过度诊断的费用高达40亿美元，包括额外的x线检查和活检。花的钱太多了，给人的印象就是这不是个小问题。

同时，钼靶筛查也存在自相矛盾的地方。对于乳腺癌患者，治疗结束后根本不可能知道还要不要做筛查，而对于一个健康女性，被过度诊断或许很高兴，因为他认为，筛查救了她的命。

钼靶筛查的裨益是个永恒争议的话题，常常困扰着女性的抉择。钼靶筛查确实可以帮助部分女性，但仅仅是很少的一部分，并且需要花费大量的人力资源成本。

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