胃癌位居世界常见恶性肿瘤的第五位。2012年全球新诊胃癌952000例，723000例死于胃癌。其治疗方案较为复杂且需要多学科合作。部分早期胃癌患者可选择内镜下切除治疗。对于局部进展期但无远处转移的胃癌患者，现行的标准治疗方法是围手术期化疗、胃部全切或次全切及局部淋巴结清扫术。但新诊胃癌患者中相当一部分伴有远处转移（M1期），因此预后较差，中位生存期仅6.2个月。尽管有些孤立性肝转移的胃癌患者可以通过手术切除，但通常认为这些M1期患者无法治愈并且应进行姑息治疗。因此远处转移的早期诊断非常重要，它直接影响患者的预后和治疗方案。2015年10月的World Journal of Gastroenterology杂志刊发了荷兰两位影像学专家Robert及Thomas的文章，阐述了胃癌远处转移的定义、发生率与常见部位，并对目前新发胃癌远处转移的影像学检查进行阐述、探讨了这方面的展望。现为大家详细介绍如下。
胃癌远处转移的定义、途径、发病率和转移位置
根据美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第七版和日本胃癌协会（JGCA）的日本胃癌分类手册第三版，M1期的定义是腹腔细胞学阳性，或局部淋巴结以外部位存在转移。腹主动脉旁淋巴结区是胃的终末淋巴结，该组淋巴结及超出此组之外淋巴结的转移归为淋巴结M1期。
胃癌侵犯至浆膜层后，可因肿瘤细胞自瘤体脱落而游离到腹膜，还可通过淋巴途径扩散至远处淋巴结，通过血道扩散则经门静脉发生肝转移。胃癌在女性卵巢的转移称为Krukenberg瘤，也推测是淋巴道转移所致。胃癌在肺和骨的转移可能与血道和淋巴扩散均有关。
患者确诊胃癌时的T和N分期越高，则同期发生远处转移的几率越高。韩国的一项研究表明，新诊的2283名胃癌患者中有16%具有远处转移，部分远处转移累及两个及以上的器官。英国的一项研究则发现新诊的211名胃癌患者中有32%发生远处转移。加拿大的一项研究中，新诊的2424名患者中超过59%发生远处转移，转移部位一个以上的占42%。韩国新诊患者的远处转移率较低可能是因为韩国在进行广泛的癌症筛查，发现胃癌时通常处于病变早期。
腹膜种植是胃癌远处转移的最常见部位（61~80%），其次是远处淋巴结转移（44~50%）和肝转移（26%~38%）。其他少见的远处转移部位则有肺（10%）、骨（6%）、卵巢（2%）、腹壁（2%）、脑（< 0.4%）和前列腺（< 0.4%）。Sarela等研究发现58%的M1期病变局限于腹膜，非腹膜转移部位则主要有肝脏（82%）、肺（9%）和骨（9%），占M1期病变的20%。
检测远处转移的影像学技术
超声内镜
把超声传感器整合到内镜末端，就是超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）技术，可提供极高分辨率的图像，但是探测深度有限。超声内镜主要用于胃癌的T分期。
Feng等研究了超声内镜用于判定M分期的准确性。该研究纳入了610名手术切除的患者，排除内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术以及不能进行手术的广泛转移患者。研究人员并未说明他们使用超声内镜诊断M1期病变的标准。参照组织学分析的标准，66名患者（11%）有远处转移，内镜超声的敏感性和特异性分别为 10.6% 和 99.6%。Chu等应用超声内镜对402学例组织证实的胃癌患者进行了检查，研究存在腹水是否可以预测患者腹膜转移。腹腔镜下进行检查，组织病理学证实66 例（16%）患者出现腹膜转移。利用超声内镜检测腹水来确诊腹膜转移的敏感性和特异性分别为35%和96%。Lee等对301例患者进行了类似研究，发现超声内镜探测腹水的敏感性和特异性分别为73%和84%。其特异性低于Chu的研究，可能是该研究排除了全身转移及体检或或CT中确诊有腹水的患者。Lee等的研究中，超声内镜预测腹膜转移的敏感性明显高于经腹超声联合螺旋CT(73% vs 18%)，但特异性较低(84% vs 99%)。
常规超声
常规超声相比其他影像学检查来说，花费相对较低。但也有缺陷，如视野受限、成像质量易受脂肪、肠道或积气及骨骼影响，也受操作技术影响。
Stell等研究了经腹超声诊断腹膜转移和肝转移的准确性。该研究纳入了103名胃癌患者，但并未报道用于定义胃癌转移的标准。用组织病理学检查作为参考标准，研究显示腹膜转移和肝转移的患者比例分别为13%和26%。腹壁超声检测腹膜转移的敏感性和特异性分别为23%和100%，诊断肝转移的敏感性和特异性分别为37%和95%。后来Kayaalp等通过经腹超声研究了118例胃癌患者，该研究中腹膜转移的标准是超声中网膜增厚，但未报告肝转移的标准。手术结果作为最终参考标准。该研究的结果与Stell的结果没有太大出入，检测腹膜和肝转移的敏感性分别为9%、98%，特异性分别为 50% 和 98%。
Bhatia团队评估了组织学确诊为胃癌患者中超声检测颈部淋巴结转移的应用。该研究共纳入233例组织确诊的胃癌，运用12.5或13.5MHz的B型和多普勒线性阵列传感器来评估颈部淋巴结。根据淋巴结大小、有无坏死、皮质是否不规则、形状、回声及外周血管情况判断是否存在转移。14例患者淋巴结异常，7例经活检和临床随访确定存在转移，233例患者中仅有2例的肿瘤分期因此而改变（0.9%）。
多排CT
运用常规CT扫描，可以在短时间内获得大范围的薄层同步图像。静脉注射非离子造影剂对发现腹膜和肝转移有重要意义。
前述Feng等进行的超声内镜研究中，还对610例患者进行了16层或64层CT检查，具体方案包括动脉相及门静脉相的非增强扫描及注射造影剂后的增强扫描。扫描范围为膈肌至肾脏下缘。M1期病变的CT标准未提及。在检测远处转移方面，CT较超声内镜的敏感性高(59.1% vs 10.6%)，但特异性并无明显差异(99.8% vs 99.6%)。
Pan等研究了350例胃癌患者中16层多相CT的应用。非增强扫描和动脉相及延迟相扫描的范围包括整个胃，而实质期的扫描范围包括整个腹部。作者并未特别指出CT确定远处转移的标准。35例（10%）患者有远处转移且经手术和病理检查证实。CT检测远处转移的总体敏感性和特异性分别为14%和93%。不同部位的敏感性和特异性分别为：腹膜 90%、97%，肝脏 80%、99%，远处淋巴结91%、97%，骨盆100%、99%。
Kim等研究了16层或64层CT检测胃癌腹膜转移的准确性，该研究共纳入了498例≥T2期胃癌患者。注射非离子造影剂后对膈肌至耻骨区进行多相扫描。53例（10.6%）患者经手术和病理证实具有腹膜转移。根据CT中有网膜结节、腹水、腹膜增厚伴异常增强、腹膜表面有软组织斑块或结节、腹内脂肪中有软组织条索影来确定腹膜转移。CT结果的解读并没有指南等相关证据。当将可疑及明确阳性的CT结果视为阳性时，诊断胃癌腹膜转移的敏感性和特异性分别为50.9%和96.2%。仅将明确阳性的CT结果视为阳性时，其敏感性和特异性分别为28.3%和98.9%。
Pongpornsup等对50例存在可疑腹膜转移征象（包括腹水、腹膜脂肪密度增加、腹膜增厚/增强、腹膜结节）的胃癌患者进行了术前64层CT扫描。研究人员将几个CT指标进行了结合，但并未发现一个准确性高于其他的综合性指标。
Marrelli等研究了64层CT检测腹主动脉旁淋巴结转移的准确性，该淋巴结转移目前归类为M1期。92例患者中有13例（14%）组织确诊存在腹主动脉旁淋巴结转移。如果将腹主动脉旁淋巴结短轴直径不小于8mm作为阈值，则术前CT诊断该处淋巴结转移的敏感性和特异性高达85%和95%。
正电子发射断层成像
目前，临床工作中将正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）与CT扫描联合应用，即PET/CT，主要用于示踪剂摄取的衰减校正和精准定位。18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）是临床肿瘤学最常用的PET示踪剂，是一种可被代谢活跃肿瘤摄取的葡萄糖类似物。18F-FDG PET用于黏液腺癌及印戒细胞癌患者时应特别慎重，因为这类肿瘤相比管状腺癌来说摄取活性低。黏液的代谢活性低、和/或细胞膜表面葡萄糖转运体Glut-1表达低，均可能降低18F-FDG的吸收，从而降低了这种情况下18F-FDG PET诊断远处转移的敏感性。
韩国近期对156例胃癌患者进行了一项研究，对比了术前18F-FDG PET/CT和CT诊断腹膜转移的准确性。局部最大标准摄取值>2.5作为18F-FDG PET/CT判断腹膜转移的标准，但研究人员并未对CT判定腹膜转移的标准加以说明。以病理结果作为判定标准，18F-FDG PET/CT诊断腹膜转移的敏感性为22.2%，显著低于CT44.4%的敏感性。18F-FDG PET诊断其他部位远处转移的敏感性仅为14.3%。不过研究人员并没有比较这两种影像技术的特异性。
Ma等对170例3个月内进行过18F-FDG PET/CT和平面骨扫描显像两种检查的患者进行了骨转移方面的回顾性比较研究。通过影像学和随访确诊存在骨转移。18F-FDG PET/CT和平面骨扫描的敏感性分别为93.5%、93.5%，特异性分别为25.0%、37.5%。88%的骨转移患者18F-FDG PET/CT和平面骨扫描均能检测出阳性，而15%的孤立性骨转移患者仅18F-FDG PET/CT阳性。作者认为在检测同步骨转移方面18F-FDG PET/CT优于平面骨扫描。值得注意的是，Ma等人的研究中，18F-FDG PET/CT或平面骨扫描二者之一阳性即视为阳性，无一例患者具有组织学结果证实。
Smyth 等评价了将18F-FDG PET/CT引入常规影像学技术（CT、EUS、腹腔镜）的潜在附加获益。研究结果表明，18F-FDG PET/CT检测M1期病变的敏感性和特异性分别为35%和99%。此外，相对于仅原发肿瘤摄取FDG高的患者来说，18F-FDG PET/CT用于全部患者的敏感性低（50% vs 35%），但特异性无显著差异（98% vs 99%）。18F-FDG PET/CT可检测出的胃癌隐匿性转移性部位包括骨、肝脏和远处淋巴结。一项纳入了113例局部进展期胃癌的研究中，18F-FDG PET/CT或腹腔镜检出的隐匿性远处转移例数为31例（27%），前者检出11例（10%）、后者检出21例（19%），二者均检出的仅为1例。因此如果不做18F-FDG PET/CT检查，则有10%的患者会做本不必要的手术。经济模型研究指出，如果将18F-FDG PET/CT检查加入标准分期评估，每位患者可节省约13000美元的费用。
18氟荧光脱氧氟胸苷（18F-FLT）是胸苷类似物，是PET的另一种示踪剂。它可定位于增殖细胞中，因此用于增殖细胞的显影。Zhou等对39例治疗前进行过18F-FLT PET/CT和18F-FDG PET/CT检查的胃癌患者进行了研究。这些患者均已通过CT确诊为多处转移。前述两种方法在检测腹膜转移和卵巢转移方面的敏感性并无显著差异，分别为89.5% vs 94.7%和90.9% vs 90.9%。而18F-FLT PET/CT检测肝转移和骨转移的敏感性显著低于18F-FDG PET/CT，分别为30% vs 100%和20% vs 100%。出现这种显著差异的原因是肝脏和骨髓对18F-FLT摄取较高。
骨扫描
骨扫描用于确定身体中骨形成活跃的部位，常使用Tc99m MDP 作为示踪剂。平面骨扫描仅有一个γ射线显影设备，而单光子发射CT需要借助多个旋转显影设备来检测示踪剂的吸收情况，从而产生横断面图像。
Ma等人对骨扫描的研究结果可参考前文提及的PET。Choi等人也对平面骨扫描进行过回顾性研究，234例多为III或IV期的胃癌患者中，45.3%的患者具有骨骼异常。最常见的骨转移部位按降序排列为脊柱（66%）、肋骨（59%）、骨盆（43%）、股骨（30%）、颅骨（22%）和肩胛骨（17%）。仅11%的患者只有一个部位转移，最常见的是脊柱、肋骨、骨盆和股骨。但作者并未明确说明他们证实或排除骨转移所用的方法，也没有描述骨扫描的准确性。据我们所知，目前为止暂无骨扫描在检测胃癌骨转移准确性方面的正式研究。
核磁共振成像
核磁共振成像（MRI）较其他成像方法来说，软组织的对比度更好。快速成像技术的进步、以及平行采集技术的引入，极大地拓宽了核磁共振成像的临床应用范围。
目前关于MRI在M期胃癌诊断中作用的研究较少。一项纳入了15 例患者、用1.0TMRI进行的研究表明，利用二维轴位T1加权和冠状位T2加权快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列、加或不加脂肪抑制，以及脂肪抑制下三维冠状面重T2加权TSE序列检测，MRI诊断M1期病变的准确率为85.7%。然而，该研究并没有特别指出扫描的部位、也没有报告他们所检出远处转移的发生率及部位。
Shinya等用1.5T设备研究了磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）在15例胃癌患者分期中的作用。尽管统计学并不支持，但研究者声称DWI在检测胃癌腹膜种植和肝脏转移方面比CT更准确。
韩国的一项研究直接对比了三维MRI和CT。该研究中，扫描范围涵盖肝脏顶部直至耻骨联合。三例组织学证实有腹膜转移的病例中，MRI及CT均正确诊断出的仅有一例。另有46例经MRI或CT准确诊断为M0期病变。距作者所知，MRI检测胃癌远处转移方面，目前尚未发表其他研究。
讨论
胃癌R0切除术后2年内常出现复发且迅速致死。大量回顾性研究数据表明，R0术后患者中约50%仅出现远处复发，且无局部复发迹象。这类患者中至少有一部分在手术时已经存在隐匿性远处（微）转移。这意味着术前需更精确的进行M分期。本文综述了胃癌术前检测远处转移的影像学技术（详见表1）。超声内镜检测远处转移的敏感性总体较低，但特异性高。超声内镜总体敏感度低的原因是检测深度受限，仅约5-7cm。当超声内镜用于T分期时，可判断是否存在腹水，因为此时存在腹膜转移的几率较高。经腹超声检测腹膜和肝转移的敏感性低、但特异性高。颈部淋巴结超声检测率低，所以常规分期时一般不推荐。目前报道CT的敏感性为低至中度，但特异性高。CT在总体准确性和可靠性方面优于超声，是当前M分期的主要影像学检测手段。18F-FDG PET/CT在检测腹部转移和远处转移方面总体敏感性低。一项报道称18F-FDG PET/CT在诊断M1期病变方面具有高特异性。根据2014年国际多学科专家共同制定的胃癌最佳治疗共识，18F-FDG PET不是术前分期的常规检查。而Smyth等研究表明，EUS、CT、腹腔镜未能检出远处转移的局部进展期胃癌患者中，18F-FDG PET检测出了10%的远处转移。这项研究还指出，术前应用18F-FDG PET检测可减少部分不必要手术所致的死亡、并节省患者花费。另外一项18F-FDG PET/CT研究表明，421例胃癌患者中有386例检出了882个据信与胃癌无关的结果；另有129例门诊患者和10例住院患者需进一步评估18F-FDG PET/CT检测的偶然所见，而仅有1例通过18F-FDG PET/CT检查后改变了治疗方案，因此对其他患者而言是增加了医疗费用。远处转移最常见的部位是腹部和肝脏，仅有骨转移者可见于9%的患者。因此胃癌患者骨扫描检查有无骨转移也很重要。目前为止，胃癌患者中骨扫描检测是否有骨骼受累的准确性尚不确定，且对于胃癌患者初期评估没什么价值。值得注意的是，有研究指出在检测骨转移方面，18F-FDG PET/CT可能比骨扫描有优势。在评估肝转移及骨转移方面，18F-FLT PET完全没有优势。初步研究已表明MRI可用于诊断远处转移。目前尚无哪一种影像学检查可以十分敏感的排除腹膜转移。因此影像学不能明确存在腹膜转移时，只有行诊断性腹腔镜检查，当然早期胃癌患者例外。系统回顾表明，最初术前影像学技术确定可做胃癌切除术的患者中，诊断性腹腔镜检查可改变8.5%至59.6%患者的治疗方案。诊断性腹腔镜的主要缺点是费用高、需麻醉、有少许手术并发症的风险。
尚需前瞻性精确研究及正规效价比分析，以确定18F-FDG PET/CT是否应整合入局部进展期胃癌的检查分期方案。单次检查中应用18F-FDG PET联合增强CT、和/或整合应用18F-FDG PET/MRI，相比现行的单一影像学检查来说可能会更有效和敏感，可能会降低诊断性腹腔镜的数量。未来应精确设计研究，以评估哪种影像学检查在确定胃癌骨转移方面精确性最高，并确定其是否适用于常规临床应用。MRI的价值和临床适用性也需进一步研究。此外，发展新的分子定向成像技术用于临床，也可能有助于提高胃癌远处转移的检出。已经鉴定出了某些与胃癌转移潜能相关的基因谱，具体有：磷酸甘油酸激酶1、 过氧化物酶体增殖物活化受体δ、S100A4和E-钙粘蛋白。它们或许可用于确定远处转移风险高的患者，尤其是最初术前分期为阴性时。
总之，目前CT是M分期的主要影像学技术。超声内镜评估腹水很有用，因为此时存在腹膜转移的几率很高。对于影像学检查无明确腹膜转移证据的局部进展期患者来说，腹腔镜分期仍有必要。18F-FDG PET 和 MRI 在胃癌远处转移检测中的作用仍需要进一步研究。也需要探索新型影像学技术及策略用于进一步提高M分期的准确性。
表1 现代影像学技术在胃癌术前检测远处转移中的现状总结
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