外科治疗原则：
1.患者全身情况可以耐受大手术。
2.在以下情况中，推荐肝切除术作为根治性治疗手段：
①足够的肝功能储备（Child-Pugh A级且无门脉高压）
②孤立性肿瘤、无大血管侵犯
③足够的残肝（无肝硬化者至少达到20%，合并肝硬化的Child-Pugh A级至少达到30%-40%，并且要求保留足够的血管和胆管引流）
3.在以下情况中，行肝切除术有争议，但仍可考虑：
①数目有限、可切除的多发病灶
②大血管侵犯
4.合并慢性肝病的患者如拟行肝大块切除术，则术前应考虑行门静脉栓塞术。
5.符合UNOS标准的患者（单个病灶直径≤5cm，或2-3个病灶、最大直径≤3cm；无大血管侵犯；无肝外转移）应当考虑移植。对于肿瘤刚刚超出UNOS标准的患者，治疗选择存在更多争议，有些研究中心考虑移植。此外，肿瘤超出米兰标准但降期治疗后符合标准的患者也可考虑移植。
6.UNOS采用终末期肝病模型（the Model for End-stage Liver Disease, MELD）评分来评估肝病的严重程度、划分肝移植的优先级。MELD评分可由MELD计算器得出。增加MELD“排除终点”或许能够确保患者适合肝移植。
7.肝功能Child-Pugh A级的患者，符合UNOS标准，肿瘤可切除，则考虑切除或移植。对于这部分患者，初始治疗选择切除还是移植，仍然存在争议，需由MDT评估。
2015NCCN重要参考文献解读：
1.Farges O, et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg 2003;237:208-217. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12560779.
目的：在进行肝大块切除术前，如果估计FLR过小，则常规采用PVE。然而，至少需要多大的有功能的肝脏体积才能避免（合并或不合并慢性肝病患者的）术后并发症，并没有精确的数据。研究目的是评价术前采用门静脉栓塞术（PVE）诱导未来残肝（FLR）体积增生疗法对标准肝大块切除术后即刻并发症的影响。
方法：纳入了55例右肝切除术的患者（25例肝转移癌，2例胆管癌，28例HCC），其中有28例合并慢性肝病。一组（27例）直接进行手术，另一组（28例）先行PVE再行手术。根据CT评估FLR和功能性FLR率(%FFLR)。
结果：PVE后4-8周，正常肝脏的患者FLR和%FFLR 分别增加了44±19%、16±7%，合并慢性肝病的患者FLR和%FFLR 分别增加了35±28%、9±3%。所有正常肝脏的患者和86%合并慢性肝病的患者PVE后健肝均有增生。在正常肝脏的患者中，先PVE再右肝切除术与直接右肝切除术的术后情况相似。但是，在合并慢性肝病的患者中，先PVE再右肝切除术的术后并发症、ICU住院时间、总住院时间比直接右肝切除术者明显降低。
结论：在右肝切除术前，采用PVE诱导FLR增生对于正常肝脏的患者来说，术后没有明显获益。但是对于合并慢性肝病的患者，术前PVE诱导FLR增生能够显著降低术后并发症的发生率。
3.Yao FY, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology 2001:33:1394-1403. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11391528.
目的：尚无一个基于病变大小和数目HCC的精确分期能够准确预测原位肝移植（OLT）术后复发情况。
方法：对70名接受了OLT的肝硬化、HCC患者进行了连续12年的随访。移植肝的肿瘤病理分期采用TNM分期。
结果：OLT术后复发率为11.4%。K-M分析，pT1 、pT2 的HCC患者，其 1年和5年生存率分别为91.3%、72.4%；pT3者的 1年和5年生存率分别为82.4%、 74.1%；pT4者的 1年仅为33.3%。在单因素分析中，AFP> 1000 ng/mL、所有肿瘤直径之和> 8 cm,年龄≥55岁、组织学分化差是预后不良因素。在多因素分析中，仅分期pT4和所有肿瘤直径之和> 8 cm是预后不良因素。满足以下标准的HCC患者：单发肿瘤直径小于等于6.5cm，或肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤4.5cm、所有肿瘤直径之和≤8cm，其OLT术后 1年和5年生存率分别为90%、75.2%,而超出上述标准的患者1年生存率仅50%。
结论：目前基于肿瘤大小制订的OLT标准可以适当放宽。
4.Chapman WC, et al. Outcomes of neoadjuvant transarterial chemoembolization to downstage hepatocellular carcinoma before liver transplantation. Ann Surg 2008 Oct;248(4):617-25. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18936575.
目的：评价进展期（III/IV期）HCC经TACE降期后接受OLT的预后。
方法：202例HCC移植患者中76例（37.6%）为III/IV期，TACE后采用RECIST标准进行影像学评价，对其中降期符合米兰标准者进行OLT，报告移植发现并随访预后。
结果：18/76（23.7%）降期后符合米兰标准。根据RECIST标准，27/76 (35.5%)达PR，22/76 (29%)达SD，27/76 (35.5%)达PD。17/76 (22.4%)（其中有13/38的III期患者和4/38的IV期患者）降期后符合米兰标准的患者接受了OLT。术中发现，在28个可辨认的肿瘤中，21个肿瘤（75%）TACE后坏死达90%以上。OLT术后中位随访期19.6个月（范围3.6-104.7个月），除1例在术后11个月死于其他合并症外，16/17（94.1%）患者仍然存活。1/17（6%）患者复发，手术切除其肺转移瘤后，至OLT术后63.6个月仍然存活。
结论：经过选择的III/IV 期HCC患者，可以通过TACE降期后符合米兰标准。重要的是，成功降期并接受移植的患者，中期 DFS和OS甚至与II期患者相仿。
5.Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-470. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172350.
目的：强调根据肝病的严重程度决定肝移植的优先级，因此需要制定一个疾病严重程度指标。研究目的是在不同严重程度和不同病因的患者群体中，检验估计患者接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）后生存期模型的普遍适用性。
方法：终末期肝病模型（the Model for End-Stage Liver Disease, MELD)由血清胆红素和肌酐水平、PT-INR和病因构成。从4个独立的患者群体中验证该模型的有效性：（1）因肝功能失代偿住院的患者（简称住院患者）（2）非淤胆性肝硬化急诊患者，（3）原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者（4）1980年以来的肝硬化患者（非选择性，简称历史患者）。
结果：MELD评分预测3个月内死亡风险：（1）住院患者为0.87（2）非淤胆性肝硬化门急诊患者为0.80（3）PBC患者为0.87（4）肝硬化历史患者为0.78。是否并发门脉高压对该模型的预测效用几乎没有影响。
结论：MELD评分是终末期肝病患者死亡风险的可靠测量指标，是决定肝移植优先级的疾病严重程度的合适指标。
6. MELD calculator available at: http://optn.transplant.hrsa.gov/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98.
注：3、4为2015年新增参考文献。
附：2015NCCN 肝胆肿瘤 V1 下载链接：
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers, Version 1.2015. Dec 22, 2014. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf
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