多发性骨髓瘤（MM）是一类具有明显异质性的浆细胞恶性肿瘤。对于高危患者，如何在控制骨相关事件和全身症状的同时，尽快获得深度、持久的缓解，仍是临床治疗的重要课题。近年来，以蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及CD38单抗为基础的多药联合方案不断重塑治疗格局，其中卡非佐米凭借其强效、持久的蛋白酶体抑制作用及较低的周围神经毒性，在高危MM的诱导治疗中展现出重要价值。本文由广西医科大学附属肿瘤医院谭晓虹教授分享一例R-ISS Ⅲ期初治MM病例。患者以多发骨痛、椎体及肋骨骨折为主要表现，接受达雷妥尤单抗、卡非佐米、来那度胺和地塞米松（DKRD）方案诱导治疗，4周期后即达到严格意义的完全缓解（sCR）及微小残留病（MRD）阴性，后续完成自体造血干细胞移植（ASCT）及维持治疗，持续维持深度缓解。
病例简介
基本信息：
患者女性，58岁，2024年11月17日入院，主诉“胸背部疼痛9月余，腰痛半月余”；
现病史：
2024年2月，患者无明显诱因出现难以忍受的胸背部疼痛。外院CT提示T7/8椎体压缩性骨折，右侧第4~7前肋、左侧第6~7前肋骨折，部分伴骨痂形成；MRI提示T7/8椎体压缩性骨折伴脊髓水肿，L4/5黄韧带肥厚伴椎管狭窄。遂于外院接受T7/8、L1椎体骨折切开复位内固定及椎体成形术，术后胸背部疼痛稍减轻；
2024年11月，患者再次出现无明显诱因的腰痛，活动受限、无法行走，并伴消瘦，体重下降4kg。11月9日外院血常规示血红蛋白69g/L，体液免疫示IgA 57.08g/L；CT提示肺炎、T4/11压缩性骨折、两侧肋骨多发陈旧性骨折及T7/8/12椎体术后改变；
既往史：
既往有多年高血压病史，口服氨氯地平后血压控制可；另有醛固酮增高及糖耐量异常病史；
体格检查：
入院查体示ECOG体力状况评分3分，贫血貌，脊柱压痛及叩击痛，脊柱活动受限；四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：WBC 3.68×109/L ，N 56.90%, L 17.40% , M 21.5% , HGB 72g/L , PLT 117×109/L；
肝功：ALB 32.2g/L，GLO 78.9g/L，ALT 19U/L，AST 37U/L；
肾功：UREA 6.57mmol/L，CREA 61.8μmol/L，UA 453μmol/L，Ca 2.2mmol/L，Ccr 56.1ml/min/1.7m2；
生化：LDH 306U/L，β2-MG 5.83mg/L，CRP6.5mg/L，降钙素原0.03ng/ml，BNP57pg/mL，肌红蛋白30.79ng/ml，肌钙蛋白0.011ng/ml；
血尿M蛋白检查：血清游离轻链κ6.93mg/L，血清游离轻链λ444.78mg/L，血清游离轻链κ/游离轻链λ 0.0156；血清蛋白电泳提示血清M蛋白含量为47.73g/L，尿M蛋白为452.55mg/24h；M蛋白类型为IgA-λ型（图1）；
骨髓细胞学：原幼浆26.5%，考虑多发性骨髓瘤；
流式细胞学：约9.9%细胞（占全部有核细胞）考虑为单克隆异常浆细胞可能性大，表型不正常，表达CD33、CD38bri、CD138bri、cLambda，不表达CD19、CD20、CD56、cKappa；
骨髓活检病理：符合浆细胞骨髓瘤，瘤细胞约占90%。CD38大片（90%，强+）、CD138大片（+）、Kappa偶见（+）、Lambda大片（+）、CD3散在（+）、CD20散在少（+）、CD56偶见（+）、Ki-67（10%+）（图2）；
影像学检查：CT提示多发肋骨、椎体骨质改变，符合多发性骨髓瘤影像表现；双肺多发实性、磨玻璃结节，考虑炎性结节；心电图、心脏彩超未见明显异常；
FISH检查：CCND1/IGH 阳性，FGFR3/IGH、P53、1q21阴性，CCND3/IGH阴性；
染色体：46XY（20）；
唇腺活检病理：间质见多少不等的淋巴细胞、浆细胞浸润；未见淀粉样物质沉积。免疫组化结果：Kappa（-），Lambda（++）。特殊染色结果：刚果红（阴性），偏振光镜下未见“苹果绿”色双折射光（图3）。
临床诊断
多发性骨髓瘤，IgA-λ型，DS分期Ⅲ期A组，ISS、R-ISS及R2-ISS分期均为Ⅲ期；
肺炎；
高血压病；
醛固酮增多症。
治疗经过与疗效评估
2024年11月20日至2025年5月14日，患者接受第1~4周期DKRD方案治疗（具体剂量为：达雷妥尤单抗1300 mg，给药间隔逐步由每周一次过渡至每2周一次、每4周一次；卡非佐米第1周期第1~2天30 mg，之后54 mg、每周2次，连用3周；来那度胺10 mg、第1~21天；地塞米松40 mg、每周一次）。因腰痛及多发骨质破坏，患者分别于2025年3月12日、5月28日接受胸腰椎经皮椎体增强术，术后腰痛较前好转。
4周期治疗后，血清及尿M蛋白均降至0，骨髓浆细胞为0%，MRD阴性，血、尿免疫固定电泳均转阴，疗效评估为sCR（表1）。
2025年6月16日行G-CSF稳态动员，6月20日采集干细胞，单个核细胞总数6.61×10⁸/kg，CD34⁺细胞绝对计数2.1×10⁶/kg，动员成功。6月23日给予美法仑预处理，6月25日完成干细胞回输。化疗后曾出现粒细胞缺乏合并发热、血小板减少、肺部感染及腹泻，经对症治疗后好转。
2025年8月25日至2026年1月26日，患者继续接受第5~9周期DKRD方案，其中卡非佐米调整为148 mg、每2周一次，其余药物按原方案使用；定期输注丙种球蛋白预防低丙种球蛋白血症。
2026年2月起，以来那度胺10 mg、第1~21天维持治疗。移植后及维持治疗前，血清和尿M蛋白持续为0，血、尿免疫固定电泳持续阴性；维持治疗前dFLC为1.76 mg/L，疗效持续为sCR（表2）。
病例解析
本例为高危初治MM，DS、ISS、R-ISS及R2-ISS分期均为Ⅲ期。高危患者通常具有较高的肿瘤负荷、克隆异质性与基因不稳定性，传统方案诱导后的深度缓解率及长期预后获益有限。相关证据提示，HRMM获得MRD阴性可在一定程度上克服其不良预后，持续1年的MRD阴性可转化为长期生存获益[1]。本例患者就诊时已存在贫血、多发溶骨性破坏、病理性骨折及肺部感染，ECOG评分3分，一般状态较差，如何在诱导阶段快速、广泛地清除肿瘤克隆、尽早达到MRD阴性，是治疗中的关键难点。
卡非佐米为第二代蛋白酶体抑制剂，可不可逆抑制20S蛋白酶体β5亚基，作用更强、更持久，周围神经病变等不良反应发生率相对较低。一项系统综述及Meta分析显示，在初治MM诱导治疗中，KRd较VRd可获得更高的MRD阴性率（阈值10-5），并改善高危患者的无进展生存（PFS）[2]。FORTE研究进一步探讨了适合移植的初治MM患者接受含卡非佐米方案诱导、移植及巩固治疗的疗效。KRd序贯移植、巩固后，总人群MRD阴性率达到62%（阈值10-5），1年持续MRD阴性率为47%，高危与标危人群的深度缓解比例相近[3]。MASTER研究则采用D-KRd诱导、ASCT及基于MRD状态调整的巩固治疗，总体人群最佳MRD阴性率为80%（阈值10-5），0个高危细胞遗传学异常亚组为78%，高危患者可获得与总体人群相近的深度缓解[4]。
本例患者采用DKRD方案诱导治疗，4个周期后即达到sCR且MRD阴性，随后序贯ASCT并以来那度胺维持，移植后及维持期间持续维持sCR，血清M蛋白、尿M蛋白及免疫固定电泳持续转阴。这一快速、深度的缓解过程与上述循证证据相一致，进一步佐证了含卡非佐米的方案在高危初治MM中可实现快速深度缓解、并为序贯移植及长期维持治疗奠定基础的应用价值。
总体而言，该病例提示，对于一般状态较差、存在多发骨质破坏等高危特征的新诊断MM患者，早期采用含卡非佐米与CD38单抗的四药方案进行强化诱导，有助于快速获得深度缓解，为后续移植及长期治疗争取机会，值得临床关注。
专家简历
广西医科大学附属肿瘤医院淋巴血液及儿童肿瘤内科副主任
广西抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员
广西抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员
广西抗癌协会生物治疗专业委员会常务委员
广西抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会常务委员
广西医学会肿瘤生物靶向治疗学分会常务委员
广西医师协会肿瘤化疗医师分会常务委员
中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员
美国MD Anderson癌症中心访问学者
主持及参加多项国家自然科学基金、广西科技厅、广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题
[1] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组，中国临床肿瘤学会多发性骨髓瘤专家委员会. 高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）[J]. 中华血液学杂志，2024，45（5）：430-435.
[2] Costa BA, Costa TA, Pak K, et al. Comparative efficacy of carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone（KRd）versus bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone（VRd）in newly-diagnosed multiple myeloma: A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Hematol, 2024, 99（7）: 1411-1414.
[3] Mina R, et al. Carfilzomib induction, consolidation, and maintenance with or without autologous stem-cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: pre-planned cytogenetic subgroup analysis of the randomised, phase 2 FORTE trial[J]. Lancet Oncol, 2023, 24（1）: 64-76.
[4] Costa LJ, Chhabra S, Medvedova E, et al. Daratumumab, carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone with minimal residual disease response-adapted therapy in newly diagnosed multiple myeloma[J]. J Clin Oncol, 2022, 40（25）: 2901-2912.
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