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秦颂兵教授：把CACS管理嵌入放疗流程——从“事后补救”转向“全程护航”

11月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

放疗是食管癌、肺癌、鼻咽癌等瘤种的核心治疗手段，但放疗期间体重下降和营养恶化并不少见，且常被视为放疗的“伴随现象”。实际上，放疗可干扰营养摄入、消化、吸收和代谢，同步放化疗还会加重炎症反应和瘦体重丢失，进而影响治疗耐受性和后续治疗衔接。2024版《放疗患者的营养治疗指南》提出的“营养预康复”和“储备性营养治疗”理念，与CACS领域强调的“治疗窗口前移”高度一致。围绕放疗对营养状态和代谢的冲击、放疗全程中CACS早期识别与干预流程的建立、醋酸甲地孕酮在放疗管理中的定位，以及放疗科CACS全程管理最需要突破的制度环节，【肿瘤资讯】特别专访苏州大学附属第一医院秦颂兵教授，结合指南要求与临床实践，探讨如何把CACS管理从“可选项”变为放疗全程的“必选项”。

秦颂兵教授

主任医师, 教授，博士生导师

苏州大学附属第一医院肿瘤放疗科主任
江苏省十四五放射肿瘤治疗学重点学科负责人
苏州市重离子治疗与转化重点实验室主任
国家肿瘤精准放疗专项技能培训项目专家委员会常务委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会常务委员
中国抗癌协会粒子治疗专业委员会常务委员
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会委员
CSCO肿瘤放射治疗专家委员会常务委员
江苏省医学会放射肿瘤治疗学分会候任主任委员
江苏省抗癌协会肿瘤放疗/放射医学/鼻咽癌专业委员会副主任委员
江苏省研究型医院学会肿瘤放疗分会副主任委员
苏州市医学会放射肿瘤学分会主任委员
中华肿瘤防治杂志编委
江苏省“六大人才高峰”第十二批高层次人才
第七批“姑苏卫生重点人才”江苏省第六期“333高层次人才培养工程”第二层次培养对象

点击观看秦颂兵教授访谈视频

Q1：放疗是食管癌、肺癌、鼻咽癌等瘤种的核心治疗手段，但临床中我们观察到，放疗期间的体重下降和营养恶化非常普遍。在您看来，放疗本身对患者营养状态和代谢的冲击主要体现在哪些方面？放疗科医生在制定放疗计划时，是否应同步进行营养风险筛查和肿瘤厌食-恶病质综合征（CACS）风险评估？

秦颂兵教授：2024版《放疗患者的营养治疗指南》明确指出，放疗可以干扰营养物质的摄入、消化、吸收及代谢，易导致或加剧营养不良，成为放疗患者的常见并发症^[1]。这种冲击体现在三个层面：摄入层面，头颈部及胸部肿瘤放疗可导致口腔黏膜炎、食管炎、吞咽疼痛和梗阻，直接限制经口摄食；代谢层面，同步放化疗期间静息能量消耗增加，其机制与高剂量放疗联合化疗相关的炎症反应及急性细胞毒性（如黏膜细胞损伤引发的炎症）密切相关；体成分层面，同步放化疗可导致瘦体重显著丢失，且这种丢失与吞咽功能障碍相互加剧，形成“肌肉丢失→吞咽功能下降→摄食减少→肌肉进一步丢失”的恶性循环。

一项纳入125例接受根治性同步放疗的局部晚期NSCLC患者的研究显示，放疗期间体重下降超过5%的患者中位生存期仅为15.6个月，而体重稳定者中位生存期达33个月（p=0.015）；多因素分析证实体重下降是总生存期的独立不良预后因素（HR 2.072，p=0.018）^[2]。数据表明，体重变化并非放疗的“伴随现象”，而是直接影响治疗结局的临床事件。

《放疗患者的营养治疗指南（2024版）》推荐所有恶性肿瘤放疗患者常规进行营养风险筛查，首选工具为NRS-2002量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。指南同时强调，评估应在治疗开始前、每次治疗方案变更时以及一般状况恶化时进行，以便尽早实施营养干预。在CACS风险评估方面，建议将体重动态监测、食欲评估（如SNAQ量表）与NRS-2002结合使用，对NRS-2002≥3分或体重下降≥5%的患者，同步启动CACS风险评估和分期评估。

Q2：我们注意到，2024版《放疗患者的营养治疗指南》明确提出，对接受高剂量放疗的患者，即使尚未出现营养不良，也可以实施“营养预康复”和“储备性营养治疗”。这一“预防优于补救”的理念，与CACS领域近年来强调的“治疗窗口前移”高度一致。结合您所在的放疗科临床实践，您认为在放疗启动前和放疗期间，应如何建立系统化的CACS早期识别和干预流程？

秦颂兵教授：2024版指南倡导对放疗患者实施灵活多变的策略，包括适时调整治疗路径、优化肠内与肠外营养治疗、个性化能量与蛋白质需求设定、免疫营养素合理补充，并鼓励患者参与体力活动，以全面改善围放疗期营养状况、提升耐受性。这一“预防优于补救”的理念与CACS领域强调的“治疗窗口前移”在逻辑上完全一致，两者都要求临床医生在体重下降尚未达到传统诊断阈值时即介入，而非等到营养不良和恶病质已充分显现后再被动应对。

建议在放疗定位和计划制定阶段即完成首次营养风险筛查和CACS风险评估。具体包括：NRS-2002筛查、体重及BMI基线记录、食欲评估（SNAQ）、炎症指标（NLR、CRP）检测。对于头颈部及胸部肿瘤患者，指南明确列出了预防性置入营养管的指征：明显体重丢失（1个月内>5%或6个月内>10%）、BMI<18.5 kg/m²、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、头颈部肿瘤预期将发生严重放射性黏膜炎者。这些指征可作为CACS高风险患者的识别依据。

放疗期间建议每1-2周动态监测体重和食欲变化，对体重下降≥2%或食欲评分恶化的患者，及时升级干预。指南推荐放疗患者能量摄入目标量为25-30 kcal/(kg·d)，并根据个体化需求动态调整。在干预手段上，2025版CSCO指南建议对恶病质前期患者即给予药物干预、营养干预、康复锻炼等多模式管理。对于食管癌放疗患者，放疗期间的营养和代谢状态直接影响后续免疫治疗的衔接可能性，因此CACS干预的时机应与放疗全程同步规划。

Q3：醋酸甲地孕酮是目前国内外指南一致推荐的CACS核心药物之一，近年来在放疗场景下的循证证据也在持续积累。在您看来，以醋酸甲地孕酮为代表的食欲刺激药物，在放疗全程管理中应处于怎样的位置？它与营养支持、运动康复等手段如何协同？

秦颂兵教授：醋酸甲地孕酮是2025版《CSCO肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》中孕酮类药物的I级推荐（1A类证据）治疗药物。在放疗场景下，其循证证据正在持续拓展。

醋酸甲地孕酮在放疗全程管理中应处于与营养支持同步启动的位置。放疗患者的营养障碍具有“摄入-代谢”双重特征，既存在因黏膜炎、吞咽疼痛导致的摄食不足，也存在放疗联合化疗引发的炎症驱动的代谢紊乱。营养支持解决“能量和蛋白质供给”问题，而醋酸甲地孕酮可能通过刺激下丘脑摄食中枢增加食欲和摄食量，其作用机制不依赖于单纯的能量补充，从食欲调控层面切入。对于放疗期间已出现厌食但尚未达到恶病质诊断标准的患者，早期启动醋酸甲地孕酮有助于防止摄食不足向体重显著下降和肌肉流失进展。

放疗期间的运动康复以维持肌肉功能和吞咽功能为核心目标，与醋酸甲地孕酮的“增加摄食量”形成互补。指南鼓励放疗患者参与体力活动，而对于头颈部及胸部肿瘤患者，吞咽功能训练尤为重要，因为吞咽功能下降与瘦体重丢失密切相关。醋酸甲地孕酮增加摄食量为运动康复提供能量基础，运动康复则通过机械刺激促进肌肉蛋白质合成，两者共同作用于“摄食-合成-功能”链条的不同环节。在实际操作中，建议将醋酸甲地孕酮纳入放疗CACS多模式管理的药物方案，与营养干预和功能康复训练形成协同。

Q4：放疗科医生长期面临一个两难：既要保证放疗的足量足疗程完成以最大化肿瘤控制，又要应对放疗毒性带来的体重下降和治疗中断风险。从您推动的放疗与免疫联合治疗研究经验来看，您认为在放疗科建立CACS全程管理体系，最关键的制度性突破是什么？在食管癌、肺癌等瘤种中，您最希望看到怎样的诊疗模式改变？

秦颂兵教授：放疗科当前面临的核心问题是CACS评估缺乏制度化的触发机制，是否进行营养筛查和CACS评估，往往取决于主管医生的个人意识和经验，而非科室流程的刚性要求。建议在放疗科建立与放疗定位、计划制定、分次治疗同步的标准化评估节点：首次放疗定位时完成NRS-2002和CACS基线评估；放疗第1周和第4周进行体重和食欲的动态复评；放疗期间体重下降≥2%时自动触发营养科和康复科会诊。这一流程的核心价值在于将CACS评估从“可选项”变为“必选项”，从依赖个人意识转为依靠制度约束。

有效的营养支持需要肿瘤科医生、临床营养师、护士、物理治疗师和心理医生的紧密协作。在放疗科的具体场景中，建议建立每周固定时段的“放疗营养联合查房”，由放疗科医生、营养科医生和康复治疗师共同参与，对筛查阳性患者进行联合评估和方案制定。在食管癌和肺癌中，放疗期间的营养管理尤其需要与放疗毒性管理（如放射性食管炎的处理）整合，而非割裂为两个独立环节。

食管癌方面，需要从“放疗中体重下降后再处理”转变为“放疗启动时即同步规划CACS干预”。食管癌患者放疗期间放射性食管炎和吞咽疼痛的发生率极高，而当前临床实践中往往等到患者无法进食、体重显著下降后才考虑营养管置入或药物干预。理想的模式是在放疗计划制定阶段即评估患者的营养风险，对高风险患者预置营养干预方案（包括醋酸甲地孕酮的预防性使用和营养管置入指征评估），使放疗全程中的营养状态维持在可耐受水平。

肺癌方面，最希望看到的是将CACS管理作为放疗与后续免疫治疗衔接的桥梁环节。局部晚期NSCLC患者同步放化疗后能否顺利衔接免疫巩固治疗，在很大程度上取决于放化疗结束时患者的体能和营养状态。如果在放疗期间同步进行CACS干预，使患者维持足够的肌肉量和体能储备，将有更多患者具备进入免疫巩固治疗的条件。这需要放疗科将CACS管理纳入从“放疗启动”到“免疫衔接评估”的全程路径，而非仅仅在放疗期间关注体重变化。

注：视频中提及尚在研发、筹划研究的药物，因还未获批上市，仅供学术探讨，不构成临床用药建议。

视频中提及的甲地孕酮为处方药物，请遵医嘱使用。

参考文献

1.中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会. 放疗患者的营养治疗指南(2024 版)[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2024, 11(5): 629-637.
2. Kim YJ, Song C, Eom KY, Kim IA, Kim JS. Combined Chemoradiotherapy-induced Weight Loss Decreases Survival in Locally Advanced Non-small Cell Lung Cancer Patients. In Vivo. 2019 May-Jun;33(3):955-961. doi: 10.21873/invivo.11564.

责任编辑：肿瘤资讯-YCY
排版编辑：肿瘤资讯-Alex

11月04日

栗小玲

邯郸市第一医院 | 内科

好好休息好好吃饭