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文献综合解读：骨髓瘤缓解了，受损的肾功能能否一同恢复？

10月20日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

血液学缓解加深后，肾功能是否也能恢复，是骨髓瘤合并肾损伤患者最关心的问题之一。2026年9—10月发表的两项研究分别从强化抗骨髓瘤治疗、早期血浆置换及达雷妥尤单抗治疗切入，给出了并不相同的结果。把入组人群和肾脏终点放在一起看，才能理解这些结果各自适用于什么情况^[1,2]。

在肾功能受损的初治患者中，PVd提高了肾脏缓解率

9月在线发表于Med的POM-MM-003研究，为合并肾功能损害的初治患者补充了随机对照证据。研究在中国8家中心开展，纳入82例肌酐清除率为15至＜60 mL/min的患者，比较泊马度胺（pomalidomide）、硼替佐米（bortezomib）和地塞米松（dexamethasone）联合方案（PVd）与硼替佐米、地塞米松方案（Vd）。主要终点是4个周期诱导后达到非常好的部分缓解或更好缓解（≥VGPR）的比例^[1]。

PVd组与Vd组的≥VGPR率分别为72.4%和20.8%，肾脏缓解率分别为75.9%和45.8%。两项指标均有统计学差异。治疗相关3～4级不良事件发生率分别为41.4%和29.2%；PVd组有1例患者死于治疗相关肠梗阻。两组中位无进展生存期和总生存期尚未达到^[1]。

这项研究的价值在于，强化治疗带来的改善同时体现在骨髓瘤控制和肾脏结局上。对于过去常因肾功能受损而难以进入临床试验的患者，这比单纯报告肿瘤缓解率更有针对性。不过，入组者的肌酐清除率下限为15 mL/min；已经依赖透析的患者，需要另找直接证据。研究对照也是Vd，尚未回答PVd与含抗CD38单抗方案如何选择。

轻链下降很快，脱离透析却需要更长时间观察

2025年发表于Blood Advances的一项20例住院患者研究，记录了急性肾损伤后较早启动达雷妥尤单抗（daratumumab）联合治疗的过程。患者均为初诊，中位血清肌酐达6.5 mg/dL。首个周期内，所有患者的血清游离轻链（sFLC）均下降至少50%，达到这一幅度的中位时间为3天；3个月时肾脏缓解率为85%^[3]。

透析结局尤其值得单独看。起初需要透析的9例患者中，2例在3个月内死亡；余下7例中，4例在3个月时脱离透析，至1年时增至6例，如图1所示。文中的57.1%和85.7%以这7例患者为分母，并不代表全部9例患者的脱离透析率^[3]。

图1　早期达雷妥尤单抗联合治疗后的肾脏缓解与透析结局。B图中脱离透析比例以存活的7例患者为分母；另有2例患者在3个月内死亡。
来源：Kim EB等，Blood Advances，2025，原文Figure 2。

这组病例展示了快速控制轻链后，部分患者仍可逐步恢复肾功能的过程。但研究没有对照组，也无法从联合方案中分离出某一种药的作用。临床解读时，更有用的信息是恢复所需的时间：轻链变化可以较早观察，透析依赖和肾功能恢复则要继续随访。用同一个早期时间点评价两者，容易低估后续恢复，也容易忽略期间死亡带来的影响。

多中心研究为何没有观察到明确的90天肾脏获益？

10月发表于American Journal of Hematology的研究，分析了美国25家中心的轻链管型肾病患者。研究者利用既有临床数据，分别模拟早期接受血浆置换或达雷妥尤单抗治疗的两项目标试验，并用倾向评分重叠加权调整混杂因素。研究将“肾功能恢复”定义为：患者在90天时仍存活、不再接受肾脏替代治疗，且急性肾损伤严重程度至少改善一级^[2]。

血浆置换分析纳入549例患者，其中158例接受该治疗；达雷妥尤单抗分析纳入474例，其中136例接受该治疗。两项分析的90天肾功能恢复比值比分别为1.48（95%置信区间0.96～2.30）和1.46（0.84～2.55），均未观察到统计学显著关联^[2]。

这一结果与前述小样本病例系列并非直接矛盾。前者要求在固定时间点同时满足生存、脱离肾脏替代治疗和肾损伤分级改善，后者报告的是肾脏缓解及随访中的透析结局；入组人群也不同。目标试验模拟有助于减少观察性研究的偏倚，但仍可能受到治疗选择及未测量因素影响。因此，这项研究削弱的是“早期加用某项治疗就一定改善肾结局”的预期，并未证明这些治疗没有抗骨髓瘤活性。

研究还观察到，血浆置换的关联在初诊骨髓瘤、较重急性肾损伤等亚组中有所不同。这可以帮助下一步研究确定更值得纳入的人群，尚不足以据此形成常规加用血浆置换的规则。

评价治疗前，先确认肾损伤的原因与恢复标准

国际骨髓瘤工作组（IMWG）的肾损伤管理建议要求，评估不能只看肌酐，还应结合肾小球滤过率、sFLC以及24小时尿蛋白、电泳和免疫固定检查。若以白蛋白尿为主，或受累sFLC低于500 mg/L，应通过肾活检等进一步明确病因；硼替佐米为基础的方案仍是初治合并肾损伤的重要治疗基础^[4]。

这也解释了为什么不能把所有“肌酐升高”患者放在同一个治疗结论里。管型肾病研究与一般肾功能损害研究，回答的问题并不相同。讨论是否强化治疗时，先核对患者的肾损伤类型、是否依赖透析，以及研究使用的肾脏缓解标准，往往比比较两篇论文的缓解率更有帮助。

近期证据支持在控制骨髓瘤的同时，把肾脏恢复作为独立结局持续记录。对患者而言，轻链下降是重要进展；能否减少透析、何时恢复，以及恢复能否维持，才构成更完整的治疗结果。

参考文献

1. Xiao F, Wang L, Li F, et al. Pomalidomide plus bortezomib and dexamethasone for newly diagnosed multiple myeloma with renal impairment: Randomized phase II study (POM-MM-003). Med. 2026;7(10):101293. doi:10.1016/j.medj.2026.101293.

2. Shincovich CI, Chewcharat A, Adomi M, et al. Plasma Exchange and Daratumumab for Myeloma Cast Nephropathy. Am J Hematol. 2026. doi:10.1002/ajh.70516.

3. Kim EB, Malespini JE, Lei M, et al. Early daratumumab therapy improves renal outcomes in newly diagnosed patients with myeloma admitted with kidney injury. Blood Adv. 2025;9(13):3129-3135. doi:10.1182/bloodadvances.2025015901.

4. Dimopoulos MA, Merlini G, Bridoux F, et al. Management of multiple myeloma-related renal impairment: recommendations from the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2023;24(7):e293-e311. doi:10.1016/s1470-2045(23)00223-1.

责任编辑：Ashelin
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