异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变不仅是世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类中弥漫性胶质瘤分型的核心依据，更贯穿 IDH 突变型胶质瘤从初始诊断、手术治疗、术后辅助治疗到长期随访复发的全病程诊疗决策。随着分子诊断的普及以及手术、放化疗、靶向治疗等方案的循证证据累积，IDH 突变型胶质瘤的诊疗正向着分子指导下的个体化精准诊疗快速推进。
基于此， 「丁香园肿瘤时间」 特邀 大连理工大学附属肿瘤医院朴浩哲教授 ，从神经外科视角出发，分别就手术理念更新与安全切除策略、术后分层治疗的有序衔接、长期管理中神经外科的角色定位三大话题展开深度解读。
要点速递
手术策略从「尽可能全切」演进为安全前提下的超全切除，切除程度与生存获益相关。
术后管理需基于分子分型精准分层，低危可主动监测或靶向治疗以延迟放化疗，高危需及时启动综合治疗。
神经外科医生应将外科干预融入疾病长期管理，兼顾患者生存时间延长与生活质量提升，通过多学科协作实现从初次手术到复发干预的连续化管理。
Q1
随着对 IDH 突变型胶质瘤疾病机制和治疗探索的不断深入，神经外科手术理念也在持续发展。从临床实践角度，您认为，当前 IDH 突变型胶质瘤手术最值得关注的变化是什么？临床中如何实现「最大安全切除」与「神经功能保护」的平衡？
朴浩哲 教授
外科手术切除是胶质瘤综合治疗的起点，安全始终是胶质瘤手术的核心原则。越来越多证据显示，肿瘤切除范围与患者生存期相关 [1] ，这为在神经功能允许的前提下，向影像学边界外进一步扩大切除范围提供了新的临床证据。
实现「最大安全切除」的平衡，需要构建从目标设定、术前规划、术中把控到术后评估的全流程体系化管理。针对不同级别胶质瘤需制定差异化切除策略：WHO 3 ～ 4 级胶质瘤以安全为前提，切除强化病灶并最大限度清除周围液体衰减反转恢复（FLAIR）高信号；WHO 2 级胶质瘤推荐完整切除 T2/FLAIR 异常信号区，边界清晰者可扩展至正常组织边缘实现超全切除。数据显示，在 2 级 IDH 突变型胶质瘤患者中，仅达到最大切除（残余 ≤ 5 cm 3 ）患者 10 年生存率为 82%，而实现超全切除患者 10 年生存率可达 98% [1] 。对于高龄、不耐受手术或危险部位肿瘤患者，建议穿刺活检明确病理，指导后续治疗。
术前精细规划是安全切除的关键，术前需明确肿瘤真实浸润边界与个体化功能边界。IDH 突变型胶质瘤呈浸润性生长，常规 T2/FLAIR 信号不能完全代表浸润范围，有研究提示，T1/T2 肿瘤体积比值 ≤ 0.33 与较低的切除程度及更大的术后残余肿瘤体积相关，可作为术前评估肿瘤可切除性的参考指标 [2] 。功能边界则需结合肿瘤与语言、运动中枢的关系，个体化选择术中唤醒或电生理监测方案。最新研究显示，采用术中运动 Mapping 的中央沟周围胶质瘤患者，术后 3 个月持续性或加重神经功能缺损率约为 5.4% [3] ；而采用术中唤醒联合皮层及皮下电生理监测时，功能区肿瘤全切除率为 70%，术后 6 个月KPS评分平均提升 9.5 分，永久缺损率低于 10% [4] 。
术中可借助磁共振成像（MRI）、超声等技术实时引导，核心是持续动态权衡功能保护与肿瘤切除范围，始终将安全作为优先等级。严重神经功能缺损可能抵消手术带来的生存获益。同时，术后需在 48 ～ 72 小时内按神经肿瘤反应评估（RANO）标准完成影像学评估，以及 KPS 评分与神经功能状态评估；功能缺损、残余病灶范围和体积等均可影响后续治疗方案选择 [5] 。
总之，当前 IDH 突变型胶质瘤的手术理念，已从「尽可能全切」演进为「在保障安全的前提下，基于循证证据向影像学边界外积极拓展」。这一转变要求神经外科医生在术前、术中、术后全流程实现更精准、个体化的评估与决策。
Q2
随着 IDH 抑制剂研究证据不断积累，IDH 突变型 2 级胶质瘤患者的术后治疗有了新的选择。您认为，临床工作中应如何结合患者的手术情况、疾病风险分层与长期治疗需求，更好地实现术后不同治疗策略的有序衔接？
朴浩哲 教授
术后治疗决策必须建立在充分风险分层评估的基础之上。传统分层标准源于 IDH 野生型患者数据，已不适用于 IDH 突变型人群，需综合手术结局、分子特征、肿瘤谱系以及患者年龄、KPS 评分等进行精准分层 [5] 。术后 48 ～ 72 小时 MRI 评估的残余肿瘤负荷是首要依据。同时还需结合肿瘤分级与组织学谱系，PDGFRA 扩增、CDKN2A/B 纯合性缺失等分子标志物也是分层及干预决策的重要参考。
基于风险分层，不同患者的术后管理路径有所不同：全切、无高危分子特征的低危患者，立即放化疗获益有限且远期神经毒性明确，可在密切影像学监测下采取主动观察；或在有可治疗靶点时，考虑 IDH 抑制剂治疗 [5] 。
存在可测量残余病灶、无需即刻放化疗的 2 级 IDH 突变型胶质瘤患者，可选择通过 IDH 抑制剂实现主动延迟治疗 [5-7] 。疾病进展风险较高或高级别患者，则应根据肿瘤类型、分级及既往治疗情况及时启动规范的放疗和系统治疗 [5] 。
INDIGO III 期试验已证实其能显著延长无进展生存期（PFS）、推迟至下一次干预时间（TTNI），规避认知、记忆下降等远期神经毒性 [8] 。此外，INDIGO 探索性分析提示，在研究期间存在癫痫负担的患者中，伏昔尼布治疗与较低的癫痫发作频率及生活质量恶化延迟相关，为评价长期治疗获益提供了更多维度的证据 [9] 。
总而言之，术后管理核心是基于切除程度、关键分子标志物及肿瘤分级进行精准分层。整个决策过程需多学科团队与患者共同参与，全程关注癫痫控制、认知功能及生活质量评估，在疾病控制与长期功能保护间找到最佳平衡，推动治疗目标从单纯「延长生存」向「兼顾生存质量」深化，实现真正个体化的全程管理。
Q3
IDH 突变型胶质瘤患者通常需要长期随访与动态干预。结合当前循证证据和您的临床实践，您认为未来神经外科应如何参与患者的长期管理，推动精准诊疗真正落地临床实践？
朴浩哲 教授
随着 IDH 分子分型明确与靶向药物问世，IDH 突变型胶质瘤已成为可长期管理的慢性病，患者生存质量愈发重要。一项长期生存者研究显示，约 48% 的患者在神经心理评估中存在认知功能障碍，且认知受损与较低的神经相关生活质量评分相关 [10] 。IDH 抑制剂的临床应用，以及更多药物及新技术的涌现，将进一步推动患者的诊疗效果与生存质量提升。
在此背景下，神经外科医生需持续学习新技术与新疗法，才能在全病程管理中提供更及时、有效的个体化精准诊疗方案。
多学科协作、技术迭代、全程管理理念是长期管理的三大核心要素。其中，复发处理是长期管理的关键环节之一。二次手术的生存获益明确，欧洲神经外科协会与神经肿瘤协会将其推荐为「良好实践要点」 [11] 。二次手术还可获取复发组织，明确克隆演变及分子特征改变，指导后续治疗。但需注意的是，少突胶质细胞瘤患者的复发二次手术需严格把握指征、谨慎决策。这也要求神经外科医生紧跟内科治疗进展，将外科干预有机融入全病程管理体系。
总而言之，在 IDH 突变型胶质瘤患者的长期管理中，神经外科医生需要建立更高维度的诊疗理念，将手术技术融入患者长期生存的整体规划，通过多学科协作闭环管理，真正将精准诊疗从理念转化为临床实践，助力患者实现延长生存与保障生存质量的双重目标。
结 语
IDH 突变型胶质瘤的诊疗正在多个层面发生深刻变革，但 IDH 突变型胶质瘤的治疗始终围绕一个核心目标 —— 帮助患者实现「活得更久」与「活得更好」的统一。随着 IDH 抑制剂等靶向治疗手段的不断成熟，以及多学科协作体系的持续完善，这一目标正加速从愿景走向现实。对神经外科医生而言，唯有将每一次手术决策置于患者长期生存的整体规划之中，方能真正实现这一目标。
专家简介
朴浩哲 教授
医学博士，主任医师，二级教授，博士生导师
辽宁省肿瘤医院神经外科主任，学术带头人
大连理工大学肿瘤医学研究院院长
中国抗癌协会副理事长
中国抗癌协会整合神经肿瘤委员会执行主委
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会名誉主委
辽宁省抗癌协会理事长
辽宁省医师协会神经外科分会会长
辽宁省医学会肿瘤学分会主任委员
「十三五」国家重点研发计划项目首席科学家
科技部国际合作项目评审组专家
辽宁省「兴辽英才计划」科技创新领军人才
全国医务名匠、辽宁名医、辽宁省学术头雁、辽宁省首席科学传播专家
日本脑神经外科学会认定的神经外科专门医
科研方向：胶质瘤的发病机制及靶向药物研究；胶质瘤的免疫治疗及免疫微环境；透过血脑屏障的纳米材料药物递送系统研发；近红外 II 区荧光探针用于脑胶质瘤手术切除。
成果：主持国家科技部重点研发项目、国家自然科学基金联合基金重点支持项、国家自然科学基金面上项目、辽宁省委建委重大科研项目等多项课题，科研经费 2000 余万元；国内外医学期刊发表科研论文 130 余篇，其中 SCI 收录 60 余篇，合计影响因子 300+；《中国肿瘤整合诊治指南》、《整合肿瘤学》主编/副主编；研究成果获「中国抗癌协会科技奖」二等奖、辽宁省科学技术进步奖一等奖、辽宁省自然科学学术成果奖；培养博、硕士研究生 39 人，其中博士后 2 人、博士 19 人。
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小调研：
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
审批号：M-VORAS-CN-202609-00019
内容策划：Kaiyan
项目审核：吕雪
题图来源：丁香园设计
参考文献
[1] Karschnia P, Young JS, Wijnenga MMJ, et al. A prognostic classification system for extent of resection in IDH-mutant grade 2 glioma: an international, multicentre, retrospective cohort study with external validation by the RANO resect group. Lancet Oncol. 2025;26(12):1638-1650.
[2] Weller J, de Dios E, Katzendobler S, et al. SURG-42. The T1/T2 ratio is associated with resectability in patients with IDH-mutant astrocytomas CNS WHO grades 2 and 3. Neuro Oncol. 2024;26(Suppl 8):viii283.
[3] Trippett JS, Dono A, Shams SS, et al. Motor mapping to enable resections of peri-rolandic diffuse gliomas. J Neurooncol. 2026;178(3):100.
[4] Elghareeb, H., Khalil, A., Mattar, M. et al. Surgical outcome of awake craniotomy with intraoperative brain mapping for supratentorial gliomas near eloquent areas: a prospective observational cohort study. Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg.2026;62:133.
[5] 中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会, 中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会,等. 星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤(IDH突变型胶质瘤)诊疗及全程管理专家共识. 中国微侵袭神经外科杂志, 2026, 30(05):261-285.
[6] Wen PY, et al. Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO-SNO Guideline Rapid Recommendation Update. Neuro Oncol. 2025;27(6):1412-1418.
[7] NICE. Vorasidenib for treating astrocytoma or oligodendroglioma with IDH1 or IDH2 mutations after surgery in people 12 years and over. Technology Appraisal Guidance TA1147. 2026.
[8] Cloughesy TF, et al.A global, randomized, double-blinded, phase 3 trial of vorasidenib vs placebo in patients with grade 2 glioma with an IDH1/2 mutation (INDIGO): Updated efficacy and safety. J Clin Oncol. 2026;44(Suppl):Abstract 2010.
[9] Wick W, Mellinghoff IK, van den Bent MJ, et al. Impact of vorasidenib vs placebo on seizure rates and quality of life: Exploratory analysis from the phase 3 INDIGO study. J Clin Oncol. 2026;44(16_suppl):2043.
[10] Lanman T, Gross H, Faria CM, et al. NCOG-30. Factors associated with cognitive impairment in long-term IDH-mutant glioma survivors. Neuro Oncol. 2024;26(Suppl 8):viii231.
[11] Goldbrunner R, Foroglou N, Signorelli F, et al. EANS-EANO guidelines on the extent of resection in gliomas. Neuro Oncol. 2026;28(1):38-54.
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