近日，美国国家综合癌症网络（NCCN）更新《胃癌临床实践指南》v4.2026版，对HER2阳性晚期胃及胃食管结合部（EGJ）腺癌的一线治疗、围手术期免疫联合化疗等作出重要调整。其中，新型HER2双特异性抗体泽尼达妥单抗相关方案被纳入一线首选治疗，度伐利尤单抗联合FLOT方案在部分患者中的推荐类别进一步上调。与此同时，此前v3.2026版对微卫星高度不稳定/错配修复功能缺陷（MSI-H/dMMR）胃癌非手术管理路径的修订，也进一步明确了免疫治疗后器官保留的适用边界。上述更新结合HERIZON-GEA-01、MATTERHORN等Ⅲ期临床研究及个体患者数据汇总分析的循证证据，进一步推动胃癌治疗向精准分层与个体化决策发展。【肿瘤资讯】整理本次更新内容，以飨读者。
HER2阳性一线治疗再添新选择，泽尼达妥单抗相关方案纳入指南
NCCN v4.2026版指南在HER2阳性晚期胃癌的一线首选治疗中新增四种含泽尼达妥单抗的联合方案，具体包括：①氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）联合奥沙利铂及泽尼达妥单抗；②氟尿嘧啶类联合奥沙利铂、泽尼达妥单抗及替雷利珠单抗；③氟尿嘧啶类联合顺铂及泽尼达妥单抗；④氟尿嘧啶类联合顺铂、泽尼达妥单抗及替雷利珠单抗。其中，方案③为2B类推荐，其余三种方案均为2A类推荐[1]。同时，指南将拟接受泽尼达妥单抗治疗的患者纳入HER2检测建议，强调采用免疫组织化学（IHC），必要时结合荧光原位杂交（FISH）或其他原位杂交（ISH）技术明确HER2状态。此外，指南新增安全性管理建议，强调预防泽尼达妥单抗联合化疗相关腹泻，并建议与FOLFOX方案联用时避免氟尿嘧啶静脉推注，以降低腹泻风险[1]。
泽尼达妥单抗是一种靶向HER2胞外结构域两个不同表位的双特异性抗体，其关键证据来自Ⅲ期HERIZON-GEA-01研究。该研究将既往未经治疗的HER2阳性晚期胃食管腺癌患者按1∶1∶1随机分配至泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗组、泽尼达妥单抗联合化疗组或曲妥珠单抗联合化疗组[2]。中位随访25.9个月时，泽尼达妥单抗联合替雷利珠单抗及化疗组的中位总生存期（OS）显著优于对照组（26.4个月 vs 19.2个月，HR=0.72，95% CI 0.57~0.90）。无进展生存期（PFS）方面，两个泽尼达妥单抗组的中位PFS均为12.4个月，显著优于对照组的8.1个月（HR分别为0.63和0.65）。但泽尼达妥单抗联合化疗组在此次中期分析中尚未显示统计学显著的OS获益（中位OS 24.4个月，HR=0.80，95% CI 0.64~1.01）。三个治疗组≥3级不良事件发生率分别为83.3%、73.8%和74.5%，其中腹泻是泽尼达妥单抗相关方案需要重点关注的不良反应[2]。
2026年8月25日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准泽尼达妥单抗联合化疗（伴或不伴替雷利珠单抗）用于符合HER2检测标准的不可切除局部晚期或转移性胃、EGJ或食管腺癌成人患者的一线治疗。其中，三联方案适用于HER2 IHC 3+或IHC 2+/ISH+患者，不含替雷利珠单抗的方案适用于HER2 IHC 3+患者[3]。此次NCCN指南更新进一步拓展了HER2阳性晚期胃食管腺癌的一线治疗选择，并强化了精准分子检测与治疗相关毒性管理的重要性。
围手术期免疫治疗推荐上调，MATTERHORN研究进一步证实OS获益
在可切除胃及EGJ腺癌的围手术期治疗方面，NCCN v4.2026版指南进一步调整了度伐利尤单抗联合FLOT（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛）方案的推荐类别。其中，PD-L1综合阳性评分（CPS）＜1或肿瘤区域阳性评分（TAP）＜1%的患者，以及弥漫型腺癌患者的推荐类别均由2B上调至2A，进一步细化了该方案在不同患者亚群中的临床应用[1]。
这一调整的重要循证依据来自全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期MATTERHORN研究。该研究共纳入948例可切除Ⅱ~ⅣA期胃或EGJ腺癌患者，比较围手术期度伐利尤单抗联合FLOT与安慰剂联合FLOT的疗效及安全性。此前公布的结果显示，度伐利尤单抗联合FLOT显著改善无事件生存期（EFS），24个月EFS率分别为67.4%和58.5%（HR=0.71）；病理完全缓解（pCR）率分别为19.2%和7.2%[4]。
2026年9月发表于The Lancet的最终OS分析进一步证实了该方案的生存获益。与安慰剂联合FLOT相比，度伐利尤单抗联合FLOT显著降低死亡风险22%（HR=0.78，95% CI 0.63~0.96，P=0.021）[5]。这一结果进一步强化了免疫联合化疗在可切除胃癌及EGJ腺癌围手术期治疗中的循证依据。
MSI-H/dMMR胃癌器官保留探索持续推进，非手术管理边界进一步明确
除上述治疗方案调整外，NCCN v3.2026版指南还对MSI-H/dMMR胃癌新辅助免疫治疗后的管理路径作出重要修订，进一步明确了器官保留策略的适用条件及随访要求[6]。
MSI-H/dMMR胃癌对免疫检查点抑制剂通常具有较高的治疗敏感性。近年来，多项Ⅱ期研究显示，新辅助免疫治疗可使部分患者获得较高的pCR率，为探索非手术管理提供了依据。其中，INFINITY研究采用度伐利尤单抗联合曲麦利尤单抗治疗，队列1的pCR率达到60%，主要病理缓解（MPR）率为80%；NEONIPIGA研究中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的pCR率为58.6%[7,8]。
2025年发表于Journal of Clinical Oncology的个体患者数据汇总分析进一步显示，在接受手术的患者中，新辅助免疫治疗组的pCR率显著高于FLOT化疗组（61.9% vs 3.7%），术后淋巴结阳性率亦更低，为探索胃癌器官保留策略提供了进一步依据[9]。
然而，较高的病理缓解率并不意味着可以直接省略手术。NCCN v3.2026版指南强调，现有影像学及内镜评估尚不能可靠预测pCR；在前瞻性器官保留临床试验之外，包含规范淋巴结清扫的胃切除术仍是标准治疗。对于考虑非手术管理的患者，应经多学科团队充分评估，并实施严格的长期监测[6]。
根据此次修订，采取非手术管理的患者，免疫治疗累计疗程应至少达到1年，并建立规范的随访体系。监测内容包括胸部、腹部及盆腔CT（必要时辅以PET/CT），以及胃镜和活检（必要时行超声内镜）。前2年原则上每12周评估一次，此后每6个月评估一次，直至第5年[6]。
此次修订并非将非手术管理确立为新的常规治疗标准，而是在既有证据基础上进一步规范其临床探索路径。未来仍需更多前瞻性研究明确临床完全缓解评估的可靠性，以及非手术管理的长期复发风险和肿瘤学安全性。
小结
NCCN胃癌指南2026年的系列更新，进一步细化了不同分子亚型及疾病阶段的治疗策略。泽尼达妥单抗相关方案的纳入，为HER2阳性晚期胃食管腺癌提供了新的治疗选择；MATTERHORN研究最终OS结果进一步支持度伐利尤单抗联合FLOT在围手术期的应用；MSI-H/dMMR胃癌非手术管理路径的修订，则为免疫治疗后的器官保留探索明确了临床边界。
从晚期精准靶向治疗到围手术期免疫联合化疗，再到特定分子亚型的器官保留探索，胃癌治疗正逐步向更加精细化的分层决策发展。未来，如何在改善长期生存的同时，准确识别获益人群、优化治疗强度，并明确不同治疗策略的适用范围与安全性边界，仍是推动胃癌个体化诊疗进一步发展的关键。
[1] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Gastric Cancer. Version 4.2026. 2026.
[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Gastric Cancer. Version 3.2026. 2026.
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[4] Janjigian YY, Al-Batran SE, Wainberg ZA, et al. Perioperative durvalumab in gastric and gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med. 2025;393:217-230. doi:10.1056/NEJMoa2503701.
[5] Janjigian YY, Al-Batran SE, Wainberg ZA, et al. Perioperative durvalumab plus fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel for resectable gastric and gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (MATTERHORN): final results of overall survival and event-free survival by pathological response in a global, randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2026;408:1114-1128. doi:10.1016/S0140-6736(26)01254-7.
[6] Raimondi A, Lonardi S, Murgioni S, et al. Tremelimumab and durvalumab as neoadjuvant or non-operative management strategy of patients with microsatellite instability-high resectable gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: the INFINITY study by GONO. Ann Oncol. 2025;36:285-296. doi:10.1016/j.annonc.2024.11.016.
[7] André T, Tougeron D, Piessen G, et al. Neoadjuvant nivolumab plus ipilimumab and adjuvant nivolumab in localized deficient mismatch repair/microsatellite instability-high gastric or esophagogastric junction adenocarcinoma: the GERCOR NEONIPIGA phase II study. J Clin Oncol. 2023;41:255-265. doi:10.1200/JCO.22.00686.
[8] Raimondi A, Tinè G, Ballhausen A, et al. Neoadjuvant CTLA-4/PD-(L)1 blockade versus surgery +/- chemotherapy in deficient mismatch repair/microsatellite instability-high resectable gastroesophageal adenocarcinoma: individual patient data pooled analysis. J Clin Oncol. 2025;43:3457-3467. doi:10.1200/JCO-25-00447.
[9] U.S. Food and Drug Administration. FDA approves zanidatamab-hrii and tislelizumab-jsgr for HER2-positive gastric, gastroesophageal junction, or esophageal adenocarcinoma. August 25, 2026.
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