首页 > 文章详情

前腺纪实 | 当肿瘤遇上心血管共病：如何为晚期前列腺癌患者选择更安心的强化治疗

09月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着前列腺癌早筛和系统治疗不断进步，越来越多患者进入长期带瘤生存阶段。在现代治疗背景下，转移性前列腺癌患者的生存期也持续延长。与此同时，患者年龄增长、高血压、冠心病、心力衰竭、房颤及代谢异常等心血管共病，成为影响长期预后的重要因素。对于合并心血管疾病（CVD）的晚期前列腺癌患者，如何在保证抗肿瘤疗效的同时降低治疗相关心血管风险，已成为临床决策中的关键问题。肿瘤资讯邀请大连医科大学附属第一医院王建伯教授、大连理工大学附属中心医院于广海教授、大连医科大学附属第一医院张志伟教授，大连理工大学附属中心医院杜浩教授、大连理工大学附属中心医院王伟教授围绕合并CVD晚期前列腺癌患者的治疗策略进行解读。

从“活得更久”到“活得更好”：心血管风险成为长期管理关键

前列腺癌与CVD的风险交织

前列腺癌患者以老年人群为主。既往SEER数据库分析显示，前列腺癌患者死亡原因中，心血管疾病占比高于前列腺癌本身，提示在疾病长期管理阶段，心血管事件可能成为重要的非肿瘤死亡原因¹。

雄激素剥夺治疗（ADT）仍是晚期前列腺癌治疗的基础，但睾酮水平下降可伴随脂肪增加、胰岛素抵抗、血脂异常及血管壁改变，进而增加心血管风险。一项纳入73,196例老年前列腺癌患者的人群研究显示，ADT与新发冠心病、心肌梗死及心源性猝死风险升高相关²。因此，对于既往已有冠心病、心衰、房颤、脑血管病或多重心血管危险因素的患者，强化治疗方案不能只关注肿瘤控制，还应同步评估心血管安全性。

ARPI时代需要重新审视治疗获益与风险

新型内分泌治疗（NHT）显著改善了晚期前列腺癌患者的疾病控制和生存结局，但不同药物的作用机制及药代动力学特点不同，心血管风险也并不完全一致。部分治疗可通过影响盐皮质激素相关通路，引起高血压、低钾血症和体液潴留；联合糖皮质激素后，还需关注血糖、骨代谢等潜在影响；另有部分AR通路抑制剂具有较强的药酶诱导作用，可能影响心血管药物的血药浓度和治疗效果^3-5。

因此，在合并CVD的患者中，治疗选择应从“是否强化”进一步转向“如何选择更适合的强化方案”。疗效、心血管安全性、既往用药以及药物相互作用，均应纳入多学科评估。

达罗他胺：在疗效基础上兼顾心血管安全性

真实世界决策需要“强效”与“安心”并重

达罗他胺是一种AR受体抑制剂，可抑制雄激素与AR结合、AR核转运及AR介导的转录。其在非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）中的关键证据来自ARAMIS研究：与安慰剂加ADT相比，达罗他胺加ADT显著延长无转移生存期，并改善总生存；同时，治疗相关不良事件导致停药的比例较低^6,7。

在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）中，ARASENS研究证实，达罗他胺联合ADT和多西他赛能够显著降低疾病进展或死亡风险，并改善总生存⁸。在mHSPC的另一项III期研究ARANOTE中，达罗他胺联合ADT较ADT单药显著改善rPFS，并提高深度PSA缓解比例⁹。这意味着，对于需要强化治疗的患者，达罗他胺的价值并非仅体现在“安全性较好”，而是建立在明确抗肿瘤疗效基础之上的综合获益。

心脏不良事件风险接近对照，支持合并CVD患者优先考虑

达罗他胺的心血管安全性，已在随机研究及综合分析中得到关注。ARAMIS研究中，达罗他胺组与安慰剂组的心脏相关不良事件总体接近⁶。在一项纳入24项研究、22,624例患者的Meta分析中，达罗他胺联合ADT或联合其他治疗与对照组相比，心脏骤停或心脏死亡风险比为0.97，而纳入研究中的其他ARPI风险比存在不同程度升高¹⁰。

从指南和共识更新趋势看，合并CVD患者选择NHT时，越来越强调药物的心血管毒性及药物相互作用。2026年EAU指南指出，部分ARPI需重点关注高血压、血管事件和心律失常等风险；达罗他胺具有相对更有利的心血管安全谱¹¹。欧洲肿瘤心脏病学指南也将达罗他胺视为ARPI中心血管毒性相对较低的选择之一¹²。《2026年CSCO前列腺癌诊疗指南》及相关晚期前列腺癌NHT多学科管理共识，均提示对于合并心血管基础疾病的患者，基于达罗他胺的治疗方案可能是更优选择^13,14。

抗栓治疗患者：药物相互作用同样决定方案选择

“能否联合使用”应前移到治疗决策阶段

合并冠心病、房颤、支架植入或脑血管病的前列腺癌患者，常长期使用华法林、直接口服抗凝药、氯吡格雷或阿司匹林。此类患者接受穿刺、手术或放疗时，本身就面临出血与血栓风险的双重权衡；如果ARPI进一步影响抗栓药物代谢，可能导致抗凝不足、支架内血栓或出血风险增加。

部分ARPI可通过诱导CYP酶及影响转运蛋白，改变华法林、部分直接口服抗凝药和氯吡格雷的暴露或活化，可能影响抗栓治疗效果。2025年《中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学临床实践指南》提示，ARPI与经CYP3A4、CYP2C9或CYP2C19代谢的药物联用时，应充分评估潜在的药物相互作用，并重点关注华法林、氯吡格雷等治疗窗较窄或代谢途径较复杂的药物¹⁵。因此，对于长期接受抗凝或抗血小板治疗的患者，选择ARPI时应系统核对合并用药，必要时加强凝血功能、出血及血栓事件监测。

达罗他胺为多重用药患者提供更灵活的管理空间

达罗他胺并非强CYP3A4诱导剂，对P-gp等转运系统的影响相对有限。药代动力学研究显示，达罗他胺与与心血管相关药物相互作用风险低，药物相互作用种类仅为其他二代AR抑制剂的1/10¹⁶。但这并不等于“无需监测”，对于华法林患者仍应密切监测INR；对于直接口服抗凝药患者，应结合肾功能、出血风险、合并用药及手术计划综合判断。

2024年APCCC专家共识中，在冠心病、口服抗凝及他汀类药物同时存在的晚期前列腺癌场景下，专家更倾向于选择达罗他胺¹⁷。相关晚期前列腺癌NHT多学科管理共识也提出，合并CVD且正在接受口服抗栓或他汀治疗的患者，可基于药物相互作用风险优先考虑达罗他胺¹⁴。

总结

合并CVD的晚期前列腺癌患者，治疗目标已经从单纯延长生存，转向在疾病控制、心血管安全性和生活质量之间取得平衡。达罗他胺在nmCRPC和mHSPC中的疗效证据，为其作为强化治疗方案提供了基础；现有随机研究及Meta分析显示，其心脏相关风险与对照相近，且在多重用药、抗栓治疗及心血管共病患者中具有较为友好的药物相互作用管理特点。结合近年来指南和共识的更新，对于合并CVD的晚期前列腺癌患者，达罗他胺可作为优先考虑的治疗选择之一。

参考文献

1. Ye Y, et al. Front Oncol. 2022 Jul 1;12:914875.
2. Keating NL, et al. J Clin Oncol. 2006;24(27)4448-4456.
3. Attard G, et al. J Clin Oncol. 2018;36(14):1384-1395.
4. Nikolaos Pyrgidis, et al. Hormones (Athens) 2021;20(1):73-84.
5. Rizzolo K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17(4):581-584.
6. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019;380(13):1235-1246.
7. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2020;383(11):1040-1049.
8. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.
9. Saad F, et al. J Clin Oncol. 2025;43(4):409-419.
10. Ong CSH, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2024;27(3):393-403.
11. European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2026.
12. Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361.
13. 中国临床肿瘤学会. CSCO前列腺癌诊疗指南. 2026.
14. 中国医师协会泌尿外科医师分会, 等. 晚期前列腺癌应用新型内分泌治疗多学科管理共识. 中华泌尿外科杂志. 2026;47(4):241-252.
15. 中国临床肿瘤学会. 肿瘤心脏病学临床实践指南. 2025.
16. https://www.drugs.com/drug_interactions.html.
17. Gillessen S, et al. Ann Oncol. 2024;35(8):755-768.

责任编辑：肿瘤资讯-Yang
排版编辑：肿瘤资讯-wangr