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【2026年CSCO学术年会】罗婷教授&张少华教授：HR+/HER2- 晚期乳腺癌内分泌进展后，首选化疗还是ADC？

09月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

激素受体阳性（HR+）/HER2阴性晚期乳腺癌接受内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗发生耐药后，后续治疗策略是目前乳腺癌领域重点探讨的临床问题。当内分泌解救治疗失败，即将进入细胞毒药物治疗阶段（即“化疗0线”），优先选用传统化疗还是新型抗体偶联药物（ADC），业内仍存在明显争议。在第29届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会上，四川大学华西医院罗婷教授与解放军总医院肿瘤医学部张少华教授围绕该议题开展专题辩论。两位专家结合最新循证证据，从病理检测重复性、临床试验对照组设计、严重不良事件风险、全病程药物序贯策略等多个维度展开系统论述。【肿瘤资讯】特别整理，以飨读者。

HER2检测一致性存疑，ADC可用于HER2超低表达人群吗？

病理检测结果准确，是开展靶向治疗的重要前提。罗婷教授指出，内分泌耐药后的化疗0线阶段，TROP‑2靶点ADC代表药物戈沙妥珠单抗的ASCENT‑07研究并未达到主要研究终点。现阶段该治疗阶段使用ADC的循证证据，主要来自德曲妥珠单抗（T‑DXd）的DESTINY‑Breast06（DB‑06）研究。但DB‑06将适用人群拓展至HER2超低表达人群之后，真实世界的病理判读可重复性面临很大挑战。研究数据显示，部分经地方实验室判读为免疫组化（IHC）0的标本，送中心实验室复核后，有64%被重新判定为HER2超低表达或低表达。这说明真实世界病理判读差异较大，基层医疗机构很难精准区分HER2超低表达状态。

同时DB‑06亚组结果提示，HER2超低表达亚组的无进展生存期（PFS）风险比置信区间跨越1，统计学获益并不确切。因此，罗婷教授认为，目前临床共识仅将该人群使用ADC列为可选方案，并不作为首选。反观传统化疗，治疗不受HER2表达水平约束，适用人群界定清晰，无需依赖易出现判读偏差的微量抗原检测。

针对检测层面的质疑，张少华教授从生物学机制和临床试验整体结果予以回应。他提出，传统化疗缺少靶向递送能力，全身毒副作用与继发耐药会限制实际临床获益。而ADC依托靶向识别、高药物抗体比（DAR=8）以及强效旁观者效应，在机制层面可以克服传统细胞毒药物的耐药短板。DB‑06研究入组人群以HER2低表达为主，HER2超低表达人群占比20%‑25%，研究全分析集获得阳性PFS结果，客观缓解率（ORR）、总生存期（OS）也呈现持续获益趋势。

张少华教授认为，不能因为病理判读存在局限，就否定靶抗原明确阳性患者的治疗获益。检测不一致问题，可以通过完善病理质控规范、加强病理从业人员培训加以改善。伴随德达博妥单抗（Dato‑DXd）、芦康沙妥珠单抗（SKB264）、国产原研瑞康曲妥珠单抗（SHR‑A1811）等药物前线临床试验持续推进，未来获益人群筛选体系也会进一步完善。

研究设计与安全风险，会限制ADC的使用顺序吗？

临床试验方案与药物不良反应特点，是评价药物临床价值的关键依据。罗婷教授对DB‑06的对照组设置及安全性数据提出思考。该研究对照组仅采用医师选择的单药化疗，包括卡培他滨或紫杉类。但真实临床场景中，内分泌耐药后肿瘤进展迅速、合并内脏转移的患者，采用联合化疗方案，有效率与PFS往往优于单药化疗，因此化疗在该线治疗仍存在方案优化空间。

安全性方面，DB‑06研究T‑DXd组共报告5例治疗相关死亡，主要由间质性肺病（ILD）所致。罗婷教授强调，内分泌耐药后这部分晚期患者一般身体状态尚可，预期生存时间相对较长，一线方案选择必须重视规避致死性不良反应。相比之下，单药或联合化疗应用时间久，毒性处置、剂量调整的临床经验更加成熟。

围绕疗效天花板与毒性风险的讨论，张少华教授引用国内晚期乳腺癌真实世界研究数据予以佐证。多项全球及中国真实世界研究显示，HR+晚期乳腺癌在内分泌治疗进展后，无论选用单药还是联合传统化疗，中位PFS大多不足6个月，传统细胞毒药物在此阶段的疗效瓶颈客观存在。DB‑06亚组分析提示，无论对照组选用卡培他滨还是紫杉醇，T‑DXd均展现明确优效，能够实现更深层次的肿瘤缓解

同时，随着临床对间质性肺病认知不断加深，配套监测指南落地执行，3级及以上重度ILD发生率已经控制在较低水平。DESTINY-06研究预设的患者报告结局（PRO）评估结果也证实，T‑DXd可以延缓患者整体健康状态与生活质量恶化（11.3个月vs化疗组10.5个月），在控制肿瘤的同时兼顾生存质量。

全病程治疗排兵布阵，ADC应当前置还是后线保留？

药物的序贯排布策略，直接影响晚期患者的总体生存结局。罗婷教授立足于ADC治疗后后续可选药物有限这一现状，阐释了一线优先使用化疗的合理性。一项回顾性研究观察T‑DXd治疗失败后的后续治疗，结果显示ADC耐药之后，再换用化疗、内分泌联合靶向或其他新型药物，HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的中位PFS仅为2.6-5.9个月，患者极易陷入多重耐药。

反观化疗进展之后，无论前期接受过1‑2线还是多线化疗，后续再使用HER2 ADC或者TROP2 ADC，已有多项III期研究证实可以带来明确生存获益。借鉴“田忌赛马”的序贯治疗思路，罗婷教授提出，一线优先选用化疗，既可以发挥化疗本身的治疗作用，同时保留ADC这类强效药物用于后线，更有助于最大化患者的整体生存时长。

张少华教授则主张一线尽早启用强效药物，追求肿瘤最大程度缓解。他表示，晚期肿瘤一线阶段，患者体力状态最佳，肿瘤克隆异质性相对更低，治疗核心目标应当是尽可能实现肿瘤深度退缩，获得更长无进展生存。一线使用有效率更高、PFS更优的ADC，可以快速降低肿瘤负荷，避免因化疗早期疾病进展造成体能快速衰退，丧失后续全部治疗机会。

关于可及性问题，张少华教授补充，随着多款ADC逐步纳入国家医保，门诊用药可及性持续提升，患者经济负担正在逐步下降。因此在内分泌治疗进展后尽早应用循证证据更充分的ADC，符合一线治疗追求最大化临床获益的原则。

兼顾获益与风险，临床如何制定个体化治疗决策？

结合两位专家的辩论观点可以看出，内分泌解救治疗失败之后，细胞毒阶段的首选方案并非非此即彼。临床决策需要综合考量患者分子病理结果、肿瘤负荷、体能状态、毒性耐受能力。在临床实践中，对于肿瘤负荷高、存在内脏危象风险、HER2免疫组化明确低表达，需要快速缩瘤缓解症状的患者，优先选择强效ADC，更利于快速控制疾病。对于病理结果落在IHC 0与HER2超低表达的临界区间、合并肺部基础疾病、高龄体弱，对间质性肺病耐受差的患者，化疗依旧是安全、易实施、具备成本优势的标准方案。本次思辨为临床医师指明方向，在临床诊疗中，需要充分把握不同药物的获益人群与风险特点，结合患者个体情况规划全病程治疗顺序，才能够实现HR+晚期乳腺癌患者生存时间与生活质量的双重获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Ethon