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前腺纪实 | 精准分层与联合治疗：前列腺癌个体化全程管理的临床实践

09月23日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌治疗正在进入以精准分层和联合治疗为核心的个体化干预时代。局限期疾病需要在根治意图下平衡疾病控制与长期毒性；生化复发患者的挽救性放疗应结合PSA水平及病理高危因素；寡转移患者则需要综合考虑转移灶定向治疗与全身治疗。进入转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段，雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）已成为治疗基础，联合治疗逐渐成为前列腺癌的重要主线。

与此同时，精准治疗也正在改变转移性前列腺癌的治疗格局。以PARP抑制剂、AKT抑制剂为代表的多通路精准治疗方案，为具有相应分子特征的患者提供了新的治疗路径；以达罗他胺为代表的新型雄激素受体抑制剂（ARi），则为前列腺癌联合治疗提供了兼顾疗效与安全性的选择。肿瘤资讯邀请杨勇教授、李鑫教授、王硕教授、曹煜东教授、汤星星教授，围绕2026年前列腺癌治疗进展及临床病例实践，系统梳理不同疾病阶段的治疗策略，并探讨精准分层背景下联合治疗方案的个体化选择。

不同疾病阶段，治疗策略应与复发风险相匹配

局限期治疗：根治目标下的风险分层

根据CSCO前列腺癌诊疗指南及EAU指南，低危患者可选择主动监测、根治性前列腺切除术（RP）或放疗（RT）；中危患者可接受RP，或接受RT联合4～6个月短程ADT；高危及极高危患者则需在RP和RT联合长期ADT之间进行综合决策。术后患者如存在淋巴结转移、不良病理特征或持续性PSA升高，应重新评估辅助或挽救性治疗^1,2。

围手术期联合治疗正在获得更多关注。PROTEUS研究纳入2109例高危局限性或局部晚期前列腺癌患者，中位随访61.7个月。治疗组联合ADT较安慰剂联合ADT提高了病理完全缓解或微小残留病灶阴性比例（8.9% vs 1.0%），5年无转移生存率为78.2% vs 73.5%，远处转移或死亡风险下降约20%，但3/4级治疗期间不良事件及因不良事件停药比例也有所增加³。这提示围手术期联合治疗具有改善疾病控制的潜力，但其长期OS结果、适宜人群及毒性管理仍需持续观察。

生化复发和寡转移：避免治疗“过度”或“不足”

术后生化复发患者是否联合激素治疗，应结合放疗前PSA、Gleason评分、切缘、脉管浸润及疾病进展速度进行判断。POSEIDON个体患者数据荟萃分析纳入6项Ⅲ期研究、6057例接受挽救性或辅助性放疗的患者。与单纯RT相比，加入激素治疗可改善无转移生存，但总体OS差异未达到统计学显著；长期激素治疗在部分PSA较高患者中显示出OS获益，而PSA≤0.5 ng/mL患者的获益相对有限⁴。因此，对于低PSA、PET阴性且缺乏其他高危因素的患者，不宜常规延长ADT；PSA较高或伴明显高危病理特征者，则应充分讨论联合或延长治疗的潜在获益。

随着PSMA-PET应用，寡转移的识别更加精准。2026版CSCO指南将传统影像学下1～5处病灶、PSMA-PET下1～10处病灶纳入寡转移讨论范围，并将部分异时性寡转移患者的转移灶定向治疗联合ADT列为重要治疗选择¹。但病灶数量并不是唯一标准，转移部位、是否存在内脏转移、既往治疗和疾病生物学行为同样重要。OLIGOMET研究提示，PSMA-PET引导下手术或局部放疗具有可行性；ARTO研究则显示，在阿比特龙联合ADT基础上加用立体定向放疗，可改善寡转移去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的生化及影像学疾病控制，并观察到OS获益信号^5,6。这些结果支持了“局部治疗+全身治疗”的探索方向。

联合治疗成为主线：以二联治疗为基础的个体化选择

ADT联合ARPI构成治疗基础

mHSPC治疗已由ADT单药进入联合治疗时代。对于需要接受全身治疗的患者，ADT联合ARPI的二联方案已成为当前治疗基础；在此基础上是否增加其他治疗，应需根据疾病特征、患者整体状况及治疗耐受性进行个体化评估。

以北肿一例真实临床病例为例，患者54岁，首诊初始PSA 39 ng/ml，Gleason评分5+5=10，影像学示前列腺癌病灶侵犯双侧精囊及膀胱颈，全身多发骨转移及广泛淋巴结转移，临床分期T3bN2M1b。结合患者的疾病负荷、整体身体状况及治疗耐受性，团队最终选择了包含达罗他胺的联合治疗方案。治疗后患者PSA呈下降趋势，提示早期生化反应良好，随访影像学复查亦未发现新增病灶。该病例提示，在综合评估患者疾病特征和整体状况的基础上，以达罗他胺为核心的联合治疗能够为高危、高瘤负荷mHSPC患者带来较好的早期疾病控制。

精准治疗进一步推动联合治疗从“方案叠加”走向“人群匹配”

在mCRPC中，PROfound研究显示，奥拉帕利可为既往接受ARPI治疗后进展且存在HRR基因改变的患者带来rPFS获益，BRCA1/2异常患者的获益更为明确；其他PARP抑制剂相关研究也提示，PARP抑制剂联合AR通路治疗的获益与BRCA1/2及其他HRR基因状态密切相关^7,8。对于存在PTEN缺失患者，AKT抑制剂联合AR通路治疗的研究则进一步探索了基于通路异常进行治疗分层的可能性⁹。分子检测的价值在于识别可能改变治疗路径的患者，而不是简单增加检查项目。

达罗他胺：疗效之外，关注长期安全性

达罗他胺在mHSPC中的疗效已获得多项Ⅲ期研究支持。ARANOTE研究显示，达罗他胺联合ADT较安慰剂联合ADT显著改善rPFS，为mHSPC二联治疗提供了直接证据；ARASENS研究则进一步支持了达罗他胺在联合治疗中的生存获益^10,11。

达罗他胺的另一项临床优势在于其长期治疗中的认知和功能安全性考量。ARACOG/AFT-47
前瞻性认知功能评估显示，24周时达罗他胺组的配对联想学习与记忆任务变化幅度较对照组更小，重复测评过程中，达罗他胺组总体呈现认知稳定趋势¹²。既往研究亦提示，达罗他胺中枢神经系统相关不良反应较少¹³。对于需要长期接受ARPI治疗的老年患者，尤其是既往存在认知下降、跌倒风险或功能脆弱者，达罗他胺可纳入方案选择。

心血管风险则是ADT及ARPI治疗前必须关注的问题。对于既往有冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、高血压或脑卒中病史的患者，应在治疗前完成心血管风险评估，并在治疗过程中监测血压、血糖、血脂、体重及心脏症状。现有研究显示，达罗他胺总体心血管安全性较好，ARASENS及ARANOTE研究中相关心血管事件总体可控^10,11。因此，对于合并心血管疾病、同时需要长期ARPI治疗的患者，达罗他胺可作为具有较好心血管安全性考量的选择。

精准分层推动mCRPC治疗路径持续拓展

进入mCRPC后，治疗应重新评估既往ARPI、化疗、PARP抑制剂、放射性配体治疗及免疫治疗暴露情况。当前的实践可概括为ARPI、生物标志物和骨健康管理、化疗以及新型可成药靶点共同构成的“ABC+D”框架¹⁴。2026年公布的FUZUPRO研究则进一步拓展了mCRPC治疗空间：氟唑帕利联合阿比特龙和泼尼松在一线mCRPC患者中改善了rPFS，DDR缺陷及BRCA1/2异常患者获益更明显，但全人群OS数据尚不成熟，且血液学毒性需要重点管理¹⁵。双特异性抗体、T细胞衔接器、ADC及α粒子放射性配体治疗均显示出早期抗肿瘤活性，但多数证据仍来自Ⅰ期或Ⅱ期研究，治疗相关细胞因子释放综合征、骨髓抑制及器官毒性等问题仍需在更大样本中观察。

总结

前列腺癌治疗正在进入个体化精准干预时代，联合治疗是当前的重要主线，精准分层则决定具体方案的选择。对于mHSPC患者，ADT联合ARPI的二联方案构成治疗基础。达罗他胺已有多项Ⅲ期研究支持其在mHSPC联合治疗中的临床价值，同时在认知、功能及心血管安全性方面具有相应证据，可为不同疾病特征和健康状况的患者提供兼顾疗效与安全性的治疗选择。与此同时，PARP抑制剂、AKT通路相关抑制剂及其他新型治疗方案，正在进一步丰富转移性前列腺癌的治疗路径。未来，应根据疾病阶段、肿瘤负荷、分子特征、患者体能及合并症，为患者选择更加适宜的个体化治疗方案。

参考文献

1. 中国临床肿瘤学会. CSCO前列腺癌诊疗指南. 2026.
2. European Association of Urology. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2026.
3. Taplin ME, et al. 2026 ASCO Annual Meeting. PROTEUS phase 3 final analysis.
4. POSEIDON individual patient data meta-analysis. 2026 ASCO Genitourinary Cancers Symposium.
5. OLIGOMET study. 2026 EAU Congress.
6. Triggiani L, et al. ARTO study. 2026 EAU Congress.
7. de Bono J, et al. N Engl J Med. 2020;382:2091-2102.
8. Saad F, et al. Lancet Oncol. 2023;24(10):1094-1108.
9. Sweeney C, et al. Lancet. 2021;398(10295):131-142.
10. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2022;386(12):1132-1142.
11. Saad F, et al. J Clin Oncol. 2024;42(36):4271-4281.
12. ARACOG/AFT-47 cognitive outcomes study. 2026 ASCO Annual Meeting.
13. Zurth C, et al. J Clin Oncol. 2019;37(26):2253-2261.
14. Gillessen S, et al. Ann Oncol. 2024;35(11):1070-1088.
15. FUZUPRO study. 2026 ASCO Annual Meeting.

责任编辑：肿瘤资讯-Yang
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