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前腺纪实 | 前列腺癌合并心血管疾病的综合诊疗策略：基于指南更新与临床个案的思考

09月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着我国人口老龄化进程的加剧以及前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及，前列腺癌的早期诊断率与生存率显著提升，整体治疗正逐步向慢病化管理模式过渡。然而，由于前列腺癌患者多为中老年人群，常伴随高血压、冠心病及心房颤动等多种心血管基础疾病，这不仅增加了临床管理的复杂性，也对治疗方案的安全性提出了更高的要求。

为了进一步规范国内前列腺癌的诊疗行为，兼顾疗效与安全性，中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会对相关诊疗指南进行了系统性更新。肿瘤资讯特别邀请黄毅教授、张保教授、王建文教授、王刚教授、张伟教授就前列腺癌患者的临床路径优化与多学科协作分享观点。

前列腺癌诊疗格局的演变与指南更新要点

早期筛查的卫生经济学评价及长期随访数据进一步明确了PSA筛查在降低前列腺癌特异性死亡及总死亡风险方面的关键价值。大规模前瞻性队列研究与模拟研究显示，系统性PSA筛查能够显著降低前列腺癌特异性死亡风险以及全因死亡风险，且在特定年龄段人群中具备优异的卫生经济学效益。因此，指南在筛查章节中新增了相关注释，旨在推动全人群及高危人群的规范化早期筛查。

在诊断路径与分期评估方面，2026版CSCO前列腺癌诊疗指南1对检查方法进行了系统性新增与调整，以构建更贴合临床需求的精准诊断路径。具体而言，“磁共振成像（MRI）联合PSA密度（PSAD）”由原先的Ⅲ级推荐更新为Ⅱ级推荐，这凸显了影像学参数与血清学指标联合应用在临床风险分层中的重要地位。同时，指南新增了“微超声检查”至Ⅱ级推荐，并引入了基于人工智能（AI）的MRI辅助解读算法注释。临床研究表明，大样本验证的AI无创诊断与分级模型在检测ISUP $\ge 2$级前列腺癌方面具有较高的准确性，能够显著提高特异性并减少非必要的穿刺活检及过度诊断。此外，在穿刺活检方法的删减与新增中，指南聚焦临床有效技术，删除了部分复杂或循证证据相对不足的穿刺方式，并结合前瞻性临床研究（如PREVENT研究和PERFECT研究）补充了经会阴与经直肠穿刺路径在不同肿瘤部位（如前份肿瘤与后份肿瘤）检出率差异的循证注释，为临床医生优化穿刺策略提供了坚实的依据。

在局限性前列腺癌的治疗管理中，指南贯彻“做减法”以避免过度干预、“做加法”以助力精准高效治疗的原则。例如，删除了“极低危”局限性前列腺癌分层及相关治疗内容，有效避免了低危患者的过度治疗；同时，在低危患者的放射治疗中新增了立体定向体部放疗（SBRT）或中等分割放疗的剂量及分割方式选择，并规范了水凝胶间隔物在减少直肠辐射量中的应用边界。对于中、高和极高危局限性前列腺癌，指南进一步拓宽了治疗选择，将术后无淋巴结转移但存在病理不良预后特征（如切缘阳性、精囊侵犯、包膜外侵犯）患者的外照射放疗±雄激素剥夺治疗（ADT）纳入Ⅱ级推荐。

新版指南不仅更新了前列腺癌根治术后首次复发的分层定义（调整为“无远处转移证据”），优化了挽救性治疗的推荐顺序，更首次将“根治性治疗后第二次复发”的诊疗路径纳入指南，填补了复杂患者长期管理路径的临床实践空白。对于第二次生化复发的患者，指南明确了检查评估项目及基于PSA倍增时间（PSADT）的分层干预策略，强调对于PSADT较短且预期寿命较长的患者应鼓励积极及早干预，从而有效规范了复发患者的全程动态管理。

前列腺癌合并心血管疾病的治疗权衡

随着前列腺癌患者生存期的不断延长，心血管疾病（CVD）已成为影响患者长期生存和生活质量的关键威胁。流行病学及回顾性队列研究显示，在前列腺癌患者的所有非癌死因中，心血管疾病占比最高，涵盖了心脏病、脑血管疾病、高血压及动脉粥样硬化等多种病理状态²。前列腺癌患者群体多为中老年人，基线合并高血压、冠心病、糖尿病及心功能不全等基础疾病的比例极高³，这使得肿瘤治疗与心血管系统的相互影响成为临床必须直面的严峻挑战。

内分泌治疗作为晚期前列腺癌的核心基石，其带来的心血管毒性机制复杂。生理水平的雄激素（睾酮）对血管内皮功能具有直接或间接的保护作用，能够促进血管舒张、抗炎及抗动脉粥样硬化。然而，传统的ADT治疗会显著降低体内睾酮水平，进而诱导胰岛素抵抗、脂肪量增加、血脂异常以及动脉壁增厚，显著增加新发冠心病、心肌梗死和心源性猝死的发病风险^4-6。在此基础上，联合应用新型内分泌治疗药物（ARPI）可能会进一步增加各类心血管不良事件的发生风险。

不同ARPI在分子机制和代谢途径上的差异，直接决定了其心血管安全性谱及药物相互作用（DDI）风险。荟萃分析表明，在ADT基础之上联合该类ARPI会显著增加高血压、缺血性心脏病、心力衰竭及心房颤动等心血管不良事件的发生率⁷。同时，部分ARPI作为强效或中效细胞色素P450酶（如CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19）及转运体（P-gp）的诱导剂或抑制剂，极易与患者长期服用的心血管系统合并用药（如抗血小板药物氯吡格雷、抗凝药物华法林、部分降压及调脂药物）产生严重的药物相互作用。酶诱导作用会使合用的心血管药物血药浓度显著下降，导致心血管基础疾病控制失效，诱发心绞痛、心肌梗死或中枢动脉闭塞等心脑血管急症；而酶抑制作用则可能导致抗凝药物血药浓度蓄积，大幅增加临床出血风险^8,9。

因此，对于合并心血管基础疾病的前列腺癌患者，在制定治疗方案时必须将心血管安全性与药物相互作用风险纳入核心考量。国内外权威指南（包括EAU、ESC以及国内CSCO、CACA指南）均明确指出^10-13，在选择新型内分泌治疗药物时，应当优先考虑心血管安全性特征更优、DDI风险更低的方案。ARAMIS研究和ARANOTE研究的事后分析均表明^14,15，达罗他胺在维持强效抗肿瘤疗效的同时，其心血管不良事件发生率及药物相互作用种类保持在较低水平，从而为伴有心血管共病及多重用药的复杂前列腺癌患者提供了兼具疗效与安全性的优选治疗策略。

复杂临床情境下的多学科协作与个案管理实践

在实际临床工作中，面对合并心血管疾病乃至双原发癌等极端复杂情境，单一学科的诊疗模式往往难以满足患者的全面需求，多学科诊疗（MDT）模式的价值日益凸显。以一例高危/局部进展期前列腺癌合并冠心病（长期服用抗血小板药物）及同期直肠原发癌的患者为例，其治疗决策面临着肿瘤负荷重、手术切缘阳性风险高、围手术期心血管并发症风险大以及双原发癌治疗顺序冲突等多重挑战。

针对此类复杂病例，临床实践中需要统筹全局：首先，对于具备局部进展特征的高危前列腺癌，直接手术的术后复发及切缘阳性风险较高，先行新辅助内分泌治疗有助于实现局部病灶降负荷、改善病理缓解并降低肿瘤分期。在药物选择上，应优先考虑心血管安全性高、药物相互作用风险低的方案，以保障患者在长期抗肿瘤治疗期间的心血管基础平稳。其次，针对合并的直肠原发癌，需通过肠镜、盆腔MRI及分子病理（如错配修复蛋白状态）进行精确分期与评估。最后，在联合根治性手术实施后，术后病理与淋巴结清扫结果往往会进一步提示潜在的微转移风险。此时，应及时将患者纳入系统性抗肿瘤治疗框架中，结合定期监测血清PSA水平、睾酮动态变化及影像学复查，制定个体化的长期随访与维持治疗方案，从而在实现最大化肿瘤控制的同时，切实保障患者的生存质量与远期获益。

总结

前列腺癌的现代诊疗已迈入精准化与慢病化管理并重的新阶段。面对日益复杂的患者群体，临床决策必须在追求肿瘤学终点与保障患者整体安全性之间寻求最佳平衡。依托最新指南规范，结合多学科协作模式，科学评估药物代谢与心血管风险，合理选择低毒高效的系统性治疗方案，是实现前列腺癌患者高质量长生存的必由之路。

参考文献

1. 2026版CSCO前列腺癌诊疗指南.
2. Ye Y, et al. Front Oncol. 2022 Jul 1;12:914875.
3. Fan B, et al. CHINA ONCOLOGY. 2020;30(8):620-625.
4. Kim J, et al. Curr Oncol Rep. 2023;25(9)965-977.
5. Kaur H, et al. CJC Open. 2021;3(10)1238-1248.
6. Muniyan S, et al. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2020 Aug;1874(1):188383.
7. Matsukawa A, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2025;28(2):298-308.
8. Tran TTV, et al. Pharmaceutics. 2023;15(4):1260.
9. Bolek H, et al. ESMO Open. 2024 Nov;9(11):103736.
10. 2026 中国临床肿瘤学会. 前列腺癌诊疗指南.
11. 2026 中国抗癌协会. 前列腺癌指南.
12. 2026 EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG-Guidelines-on-Prostate-Cancer-2026.
13. Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361.
14. 2022 ASCO GU,Abs 256.
15. Fred Saad, et al. ASCO GU 2026, Abs 178.

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