首页 > 文章详情

兼顾深度缓解规范清扫：肝细胞癌与肝内胆管癌综合治疗的转化探索与精准决策

09月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

伴随靶向、免疫以及各类局部治疗手段快速迭代，肝胆肿瘤诊疗已经告别单一治疗模式，迈入多手段协同、个体化精准决策的新阶段。对于肝细胞癌，如何把系统治疗与 TACE、肝动脉灌注化疗、消融、外科手术有序结合，推动患者从单纯疾病控制走向深度肿瘤缓解，实现根治性转化乃至长期无瘤生存，是当前临床重点探索方向。而肝内胆管癌领域，淋巴结清扫范围依旧充满争议，免疫治疗的兴起，也对外科清扫策略提出全新思考。围绕上述热点议题，国际肿瘤协作组开展专题学术研讨，海内外专家结合前沿研究数据与真实临床实践，共同梳理肝胆肿瘤联合治疗、外科决策的发展路径。

肝细胞癌：追求深度缓解，探索系统- 局部序贯转化策略

免疫与抗血管生成药物普及之后，肝细胞癌的治疗目标已经发生转变，不再仅仅满足于控制肿瘤进展，而是追求更深、更持久的肿瘤缓解。多项大型研究的事后分析证实，肿瘤退缩的程度与患者长期生存密切相关，肿瘤缓解越深，患者生存预后越好。这提示在评估治疗效果时，除传统客观缓解率之外，缓解深度、缓解持续时间同样具备很高的临床参考价值。

基于这一理念，专家介绍了 ABC 转化治疗策略，主要针对不适合开展 TACE 的中期肝细胞癌：先采用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗进行系统诱导治疗，待实现肿瘤明显退缩之后，再结合患者实际情况，选择手术切除、消融或者超选择性 TACE，争取实现根治性转化。多中心概念验证队列结果显示，入组的 110 例患者当中，有 38 例实现临床或者病理层面的完全缓解，其中 25 例最终达到无需继续用药的无治疗状态。该策略证明，一部分初始不可切除的肝癌，通过系统治疗联合后续局部根治手段，有机会实现无瘤、无药物治疗的理想结局。

TACE 联合系统治疗的多项 Ⅲ 期研究也带来重要启示。EMERALD- 1 研究结果提示，TACE 联合度伐利尤单抗加上贝伐珠单抗，可以显著延长无进展生存；但单纯 TACE 联合度伐利尤单抗，却没有观察到同等获益，这也说明抗血管生成药物，是局部治疗和免疫实现协同效应的重要一环。LEAP- 012 研究证实，仑伐替尼联合帕博利珠单抗再叠加 TACE，能够显著改善无进展生存，不过总生存的统计学获益还没有得到确认。TACTICS- L 等研究同样提示，筛选合适人群，系统治疗与 TACE 序贯或者联合，可以获得较高的肿瘤缓解水平。

专家同时指出，随着系统治疗疗效越来越强，传统临床试验的评价体系也需要与时俱进。未来开展临床研究，应当更加关注局部治疗的介入时机、系统与局部手段的先后顺序、按需给予局部治疗的模式，并且开发更能反映长期疾病控制的研究终点。现阶段多项联合方案虽然能够改善无进展生存，但总生存获益还需要更长随访时间来验证，不能简单把 PFS 获益直接等同于生存获益。

研讨过程中，专家围绕靶- 免- 介入联合的时序选择展开充分讨论。针对肿瘤负荷巨大、合并门静脉癌栓的患者，如果直接做 TACE，很容易加重肝功能损伤风险，因此 “靶免先行，缩瘤之后再做局部治疗” 具备现实探索价值，先降低肿瘤负荷，同时保护肝脏储备功能。国内在肝动脉灌注化疗方面积累大量临床经验，针对大肿瘤、血管侵犯的患者，缩瘤效果突出。HAIC 可以造成肿瘤细胞死亡，重塑肿瘤微环境，理论上可以放大后续免疫治疗效果。但目前缺少头对头高质量证据，尚不能证实 HAIC 一定优于 TACE 联合免疫，还需要前瞻性研究进一步验证。

针对转化后达到影像学完全缓解的患者，临床决策需要多维度权衡。即便影像、肿瘤标志物都恢复正常，也不代表全部达到病理完全缓解。是否要实施外科手术，要综合年龄、手术风险、肝功能、患者主观意愿、缓解维持时长综合评估。对于高龄、手术风险高的人群，充分评估之后，严密随访观察也可以作为个体化选项。肝细胞癌联合治疗未来需要跳出简单的手段叠加，走向优势人群筛选、治疗时序优化、转化之后分层决策的精细化模式。

肝内胆管癌：淋巴结清扫，在分期、控瘤与免疫之间寻找平衡

淋巴结转移是肝内胆管癌十分关键的不良预后因素，淋巴结清扫一方面可以实现区域病灶控制，另一方面获取足够淋巴结标本，是实现准确病理分期、指导后续辅助治疗的重要前提。但在真实临床实践中，指南推荐和临床操作之间存在差距，围绕要不要清扫、清扫多大范围、需要检出多少枚淋巴结，依旧没有形成全球统一共识。

从清扫范围来看，主流指南一般建议依据肿瘤原发位置开展区域性淋巴结清扫，但扩大清扫是否可以切实转化为总生存获益，还缺少高级别随机对照证据，相关临床试验正在推进当中。按照 AJCC 分期的要求，手术当中最好至少获取 6 枚区域淋巴结，保障分期可靠性，但现实里能够达到该标准的病例占比并不高，需要平衡分期价值和手术创伤风险。

对于影像学没有提示淋巴结转移的 cN0 患者，是否常规清扫争议最大。影像学手段很难检出微小隐匿淋巴结转移，清扫之后可以得到准确病理分期；但大量回顾性研究与荟萃分析，并没有一致证实常规清扫能够带来明确生存获益，还会增加手术并发症风险。未来需要结合肿瘤大小、位置、血管侵犯等高危因素，筛选真正可以从清扫当中获益的人群。

微创外科技术发展之后，腹腔镜、机器人辅助淋巴结清扫在经验丰富的中心已经具备技术可行性，可以完成规范的区域淋巴结获取，但依旧缺少长期肿瘤学结局的高级别证据。手术操作必须坚持整块切除的肿瘤学原则，在保证根治的前提下，减少胆管、大血管损伤。

免疫治疗普及，又给淋巴结清扫带来新思考。引流淋巴结是 T 细胞活化、启动抗肿瘤免疫应答的重要器官，理论上过度扩大范围清扫，有可能干扰机体抗肿瘤免疫，间接影响后续免疫治疗效果。不过该推论大多来自其他瘤种的基础研究，肝内胆管癌尚缺少直接临床证据。与会专家认为，iCCA 淋巴结清扫，应当从一味追求扩大清扫范围，转向个体化选择性清扫，兼顾准确分期、局部肿瘤控制、手术安全，同时兼顾对机体免疫功能的保护，依靠前瞻性研究明确最佳清扫范围、获益人群。

专家进一步补充，肝内胆管癌临床要规避两个极端：既不能清扫不足，造成分期偏低、残留区域病灶；也不能盲目扩大清扫带来不必要创伤。应当推进手术操作规范化，缩小不同医疗中心之间的手术质量差异。关于广泛清扫会不会削弱免疫治疗疗效，还需要更多临床数据来回答。同时，活检病理在肝胆肿瘤全程管理中价值突出，诊断存疑、疗效不佳、发生耐药的患者，尽可能重新获取组织标本，评估病理类型和肿瘤微环境，指导后续方案调整。整体来看，无论肝细胞癌还是肝内胆管癌，都需要从经验式治疗，逐步过渡到依托病理、分子、免疫特征的精准全程管理。

会议总结

本次学术交流围绕肝细胞癌系统- 局部联合转化策略，以及肝内胆管癌淋巴结清扫的热点难点展开充分研讨。当前两类肝胆肿瘤依旧存在巨大的生存提升空间，如何让系统治疗、局部介入消融、外科手术互相协同，是领域持续探索的核心。不同国家、不同中心分享真实临床经验，提出了大量有待验证的新思路。未来要依靠多学科协作，开展高质量临床试验，完善患者筛选标准，优化治疗顺序，落实个体化临床决策，持续推动肝胆肿瘤诊疗走向规范化、精准化，为患者争取更长生存与更好生活质量。

责任编辑：肿瘤资讯-Skylar
排版编辑：肿瘤资讯-ZYR