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张勇教授：从MDT到个案管理，从骨转移全程管理一窥肺癌全程化、个体化诊疗新模式

09月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，随着靶向和免疫治疗的飞速发展，晚期肺癌患者的生存期不断延长，疾病管理日益呈现出慢病化、全程化的特征，骨转移作为肺癌常见转移也得到临床更多关注。在这一大背景下，多学科诊疗、个案管理模式已成为肺癌诊疗的重要形式，但这些模式如何真正落地到患者诊疗的每一个环节，仍是临床实践中的现实难题。基于此，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属中山医院张勇教授，围绕肺癌患者的MDT、个案管理分享实践经验与前沿思考，以期为临床实践提供参考与启示。

张勇教授

副主任医师

中华医学会呼吸分会肺癌青年协作组委员
中华医学会呼吸分会介入呼吸病组委员
中国医师协会呼吸分会研究工作委员会委员
中国医师协会内镜分会呼吸内镜委员会青年委员
中国抗癌协会个案管理、小细胞肺癌、肿瘤免疫治疗专委会委员
中国医药生物技术协会基因检测技术分会委员
中国老年保健协会胸部肿瘤精准治疗分会常委
中国初级卫生保健基金会肺癌生物标志物公益基金会管理委员会委员
中国老年学和老年医学会呼吸分会委员
上海市医学会呼吸分会肺癌学组委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤呼吸病学委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜委员会委员
上海市抗癌协会内镜分会会员
专业方向肺癌的分子机制和微创介入治疗

肺癌个案管理：MDT框架下的整合型医疗服务新模式

目前，临床普遍认为多学科团队（MDT）诊疗模式可以给肿瘤患者带来众多益处，您的团队在此基础上强调了“肺癌个案管理”的观念，请问什么是肺癌的个案管理？这一模式具有怎样的优势？

张勇教授：肺癌个案管理，是在多学科团队（MDT）框架下，以患者为中心、以最新循证医学证据为指导，对肺癌患者从诊断、治疗到康复的全流程诊疗方案进行系统性制定、动态协调与持续优化的整合型医疗服务模式。其核心要义并非简单地将各科室意见进行汇总，而是通过统一的协调机制，确保患者的诊疗路径连贯、有序、个性化，避免因学科壁垒导致的信息断层和治疗脱节^[1]。

个案管理模式的优势体现在多个维度。首先是治疗决策的科学性与前沿性兼顾。在信息高度发达的当下，新靶点和新疗法的涌现速度远超指南更新周期，如果仅仅机械遵循指南，患者可能错失前沿治疗机会。个案管理模式通过MDT集体研判，在充分评估风险收益比的基础上，可为合适的患者在指南框架之外审慎引入创新治疗策略，并通过患者共同决策（SDM）确保方案的可接受性。其次是诊疗的连贯性与整体性。肺癌是一种需要终身管理的疾病，术后复发监测、治疗不良反应的跨科室协同处理、治疗方案的序贯衔接等，都需要一个贯穿始终的协调机制来保障，避免各科各自为政的碎片化困局。尤其在精准医疗时代，伴随驱动基因的动态演变、液体活检的进展和伴随诊断的完善，疾病的全程轨迹可以被更加精细地追踪，这也对个案管理的连续性和动态调整能力提出了更高要求。第三是医疗资源的优化配置，通过标准化的管理流程，减少重复检查和无效治疗，在提升诊疗质量的同时有效控制医疗成本，实现患者获益与医疗效率的双赢。

在肺癌全程管理的临床实践中，个案管理的独特价值在于其贯穿诊疗全周期的连续性和协调性。从初诊时的精准分期和分子检测规划，到治疗期间的疗效评估与不良反应跨科室协同管理，再到治疗间歇期的复发监测和康复指导，个案管理团队通过标准化的随访流程和信息共享机制，确保每一个关键节点都不被遗漏。同时，个案管理还承担着患者教育的桥梁角色。在精准医疗时代，治疗方案日趋复杂，患者面对靶向、免疫、化疗等多种治疗选择时常感到困惑和焦虑，个案管理通过系统化的疾病知识宣教和共同决策沟通，帮助患者理解自身疾病特征和治疗逻辑，提升治疗依从性和满意度。正是这种“医-护-患”三位一体的闭环管理模式，使得个案管理不仅是MDT决策的执行者，更是连接专业医疗与患者真实需求的枢纽，让规范化诊疗从会诊室的讨论真正落地到患者的每一天。

精准溯源、分层施策：MDT框架下的个体化全程管理策略

MDT团队如何对疑难/耐药肺癌患者给出诊疗意见？此外，面对驱动基因阳性、免疫治疗敏感或晚期肺癌骨转移等不同类型的患者，MDT团队如何制定个体化的全程管理策略？

张勇教授：MDT团队对疑难/耐药肺癌患者的诊疗决策，核心在于“精准溯源、分层施策”。对于靶向治疗耐药患者，首要任务是明确耐药机制是靶内突变、旁路激活还是组织学转化，这决定了后续是换用新一代靶向药物、联合旁路抑制剂还是切换治疗模式。在这一过程中，液体活检和再次组织活检互为补充，前者可快速捕捉外周血中的耐药突变图谱，后者则能提供组织学转化的关键证据。对于免疫治疗原发耐药患者，需综合评估肿瘤突变负荷、免疫微环境特征及潜在的超进展风险，审慎决定是否继续免疫治疗联合其他手段，或转向以化疗为基础的方案。MDT的集体智慧体现在影像科对病灶异质性的精准解读、病理科对耐药分子机制的深入剖析、以及肿瘤科对治疗策略的动态调整——三者的协同使“一患一策”成为可能。

面对不同类型的肺癌患者，MDT团队需制定差异化的全程管理策略。对于驱动基因阳性患者，管理重心在于疗效最大化和耐药有序应对：在靶向治疗有效期间，同步规划耐药后的分子检测路径和备选方案，避免“弹尽粮绝”后才被动求变。对于免疫治疗敏感患者，需重点关注免疫相关不良反应的早期识别与跨科室协同管理。

对于骨转移患者，需要警惕骨转移导致的骨相关事件（SRE）以及骨转移对免疫疗效的潜在削弱作用。已有研究提示骨转移微环境中的RANK-RANKL信号通路过度活化除了导致SRE，还可能抑制全身抗肿瘤免疫应答^[2]。此外，晚期肺癌骨转移患者的MDT管理策略也特别值得关注。骨转移诊疗涉及系统治疗药物、骨靶向药物、骨放疗、骨手术等多学科治疗手段，因此对于骨转移患者，我们还设有专门的骨转移MDT团队。2026年中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）指南和小细胞肺癌（SCLC）指南同步更新^[3,4]，明确指出骨转移的治疗应以系统治疗和骨靶向治疗为基石，并且骨靶向药物的应用不应基于症状，也推荐MDT模式用于骨转移的全程管理。骨靶向药物中的地舒单抗作为靶向核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的全人源单克隆抗体，不仅能有效预防和延缓骨相关事件（SRE）的发生^[5,6]，更与免疫检查点抑制剂存在协同增效的潜在效应^[2]，有望通过调节骨微环境逆转免疫耐药、恢复免疫应答，实现骨骼局部保护与全身抗肿瘤控制的双重获益^[2]。因此，MDT团队在为骨转移患者制定个体化方案时，应将骨靶向药物作为标准配置，与系统治疗同步启动、全程覆盖，并根据病灶负荷、症状特征和全身治疗反应，动态权衡局部放疗或手术干预的时机与范围，将原发灶、转移灶纳入统一的MDT决策框架，才能真正实现肺癌的个体化全程管理。

挑战与展望：数智化技术重塑多学科个案管理模式

当前晚期肺癌MDT管理在临床落地过程中仍面临哪些主要挑战？展望未来，您认为未来哪些新技术有望重塑肺癌的多学科个案管理模式？

张勇教授：当前晚期肺癌MDT管理在临床落地中面临的挑战，首先来自结构性层面。三级医院MDT资源相对集中，但基层医疗机构往往缺乏多学科协作的人才和平台基础，患者从基层到MDT中心的转诊路径不够通畅，导致大量本可受益于MDT管理的患者在初始治疗阶段即失去了规范化、个体化决策的机会。此外，不同层级医院在基因检测可及性、新型药物配备和临床试验参与机会等方面的差距，进一步加剧了MDT决策质量的区域不均。

其次是运行机制层面。MDT的效率和质量高度依赖协调团队的持续投入，从病例筛选、资料整合、会议组织到决策执行与随访追踪，每一个环节都需要精细化的流程管理。然而，在当前的绩效考核和资源配置体系下，MDT工作往往被视为“额外负担”，缺乏制度化的激励与保障机制。

第三是信息层面的瓶颈。各科室信息系统之间“数据孤岛”现象普遍，患者在不同科室产生的影像、病理、基因检测和随访数据难以实现实时共享与整合分析，制约了MDT决策的时效性和精准度。

展望未来，多项新技术有望重塑肺癌的多学科个案管理模式。人工智能技术将在两个方向发挥关键作用：一是AI辅助影像组学和病理组学分析，可从常规影像和病理切片中提取肉眼难以捕捉的定量特征，为MDT提供更丰富的决策维度；二是基于大语言模型的临床决策支持系统，能够实时整合患者多维数据和最新循证证据，辅助MDT团队快速形成个体化方案建议，尤其在基层医院可弥补专家资源不足的短板。此外，远程MDT平台和5G技术的成熟将使高水平多学科协作下沉至县域医院，通过“云MDT”模式实现优质医疗资源的辐射与共享，这对推动肺癌全程管理的同质化和可及性具有深远意义。

更重要的是，数字孪生和可穿戴设备的发展将赋予“全程管理”全新的技术内涵^[7,8]。通过持续的生命体征监测、症状电子化报告和智能随访系统，MDT团队能够实时掌握患者在院外的疾病轨迹，从被动等待患者复诊转变为主动预警和早期干预。我们坚信，在政策支持、技术进步和临床实践创新的共同驱动下，以MDT为核心、以全程管理为理念、以数智化工具为支撑的肺癌个案管理新模式，将从少数中心的探索走向全国范围的规范化普及，最终让每一位肺癌患者都能享受到连续、精准、有温度的全程医疗服务。

参考文献

[1] 程兰, 李从玲, 张海玲, 等, 肺癌个案管理模式的构建与实施. 护理实践与研究. 2024;21(03):372-379.
[2] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.
[3] 中国临床肿瘤学会. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2026版). 2026.
[4] 中国临床肿瘤学会. CSCO小细胞肺癌诊疗指南(2026版). 2026.
[5] 支修益, 等, 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版). 中国胸心血管外科临床杂志. 2024;31(5):643-653.
[6] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会, 等, 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识(2025版). 中华肿瘤杂志. 2025;47(12):1152-1165.
[7] Basch E, et al. Symptom monitoring with electronic patient-reported outcomes during cancer treatment: final results of the PRO-TECT cluster-randomized trial. Nat Med. 2025 Apr;31(4):1225-1232.[8] Giansanti D, et al. Exploring the Potential of Digital Twins in Cancer Treatment: A Narrative Review of Reviews. J Clin Med. 2025 May 20;14(10):3574.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

张勇教授：从MDT到个案管理，从骨转移全程管理 一窥肺癌全程化、个体化诊疗新模式

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