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新突破：CDK2/4/6抑制剂库莫西利为内分泌耐药乳腺癌患者带来14.1个月无进展生存

08月26日

张霖惠乳腺内科

患者信息

患者，女，49岁。

主诉

右乳癌改良根治术后，发现肺、骨、淋巴结转移

病史描述

现病史：

患者2017年11月发现右乳肿物，直径约2-3cm，质硬，活动度差。2017年12月乳腺超声示右乳占位3cm，BI-RADS 4A级，右腋下多发肿大淋巴结，考虑转移。行右乳肿物穿刺活检，病理为乳腺浸润性癌。2017年12月12日行右乳癌改良根治术，术后病理：浸润性导管癌Ⅱ级，大小2.8×2.8×1.8cm，可见脉管癌栓，腋窝淋巴结转移13/23，免疫组化ER(强+80%)、PR(中+60%)、HER2(2+)、Ki-67(+20%)，HER2 FISH无扩增。术后分期pT2N3M0 IIIC期，Luminal B型（HER2阴性），复发高危。2017年12月28日至2018年5月30日行EC-T方案辅助化疗8周期，2018年6月25日至7月30日行右胸壁及锁骨上放疗50Gy/25f，2018年7月30日起接受来曲唑联合亮丙瑞林辅助内分泌治疗。2022年9月28日骨扫描发现多发骨转移，2022年10月胸部CT示双肺及胸膜多发结节、纵隔及右肺门淋巴结转移，腹盆CT及头颅MRI亦提示多发转移。2022年11月4日起入组临床试验，接受库莫西利（或安慰剂）联合氟维司群及卵巢功能抑制治疗，并联合伊班膦酸钠。治疗期间疗效评价为疾病稳定，无进展生存期达14.1个月。2024年1月2日因喘憋加重发现双侧胸腔积液，疾病进展出组。

既往史：

高血压病7年，血压控制可。

个人史：-

婚育史：

未绝经，既往月经规律。

家族史：

否认乳腺癌、卵巢癌家族史。

相关检查

体格检查：-

辅助检查：

2017-12 乳腺超声：右乳占位3cm，BI-RADS 4A级，右腋下多发肿大淋巴结。
2017-12 右乳肿物穿刺活检：乳腺浸润性癌。
2017-12 术后病理：浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤最大径2.8cm，脉管癌栓，腋窝淋巴结转移（13/23），ER(+)80%、PR(+)60%、HER2(2+)、Ki-67(+)20%。
HER2 FISH：无扩增。
2022-9-28 骨扫描：颅骨、脊柱、肋骨、骨盆等多发骨转移。
2022-10-27 胸部CT：双肺及胸膜多发结节，考虑转移，癌性淋巴管炎可能；纵隔及右肺门淋巴结转移；多发骨转移。
2022-10-20 腹盆CT：多发骨转移。
2022-10-24 头颅MRI：颅骨及上颈椎骨质破坏，考虑转移。

临床诊断

主要诊断：

右乳浸润性导管癌改良根治术后，多发转移（肺、胸膜、淋巴结、骨），IV期，Luminal B型（HER2阴性）。

其它诊断：

高血压病（2级）。

治疗经过

[2017-12-12] ➤ 行右乳癌改良根治术。

[2017-12-28至2018-5-30] ➤ 辅助化疗：EC-T方案（表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛）8周期。

[2018-6-25至2018-7-30] ➤ 辅助放疗：右胸壁+锁骨上区50Gy/25f。

[2018-7-30至2022-9-28] ➤ 辅助内分泌治疗：来曲唑+亮丙瑞林，共4年2月。

[2022-9-28] ➤ 复查发现多发骨转移，后确诊肺、淋巴结及胸膜转移。

[2022-11-4] ➤ 入组临床试验，开始库莫西利/安慰剂180mg qd + 氟维司群500mg d1 q28d（首剂加倍）+卵巢功能抑制，联合伊班膦酸钠。

[2023-2至2023-10] ➤ 影像学复查示疾病稳定，肺部病灶及淋巴结未见明显增大，骨转移范围同前。

[2024-1-2] ➤ 因喘憋加重就诊，胸部CT示双侧胸腔积液，疾病进展，PFS为14.1个月，出组。

不良反应：

白细胞减低（2级）、中性粒细胞减低（2级）、贫血（1级）、转氨酶升高（2级），整体耐受性良好。

病例讨论和总结

诊断要点：

49岁女性，未绝经，Luminal B型（HER2阴性）乳腺癌。
初诊时即有腋窝淋巴结13/23阳性、脉管癌栓等高危因素。
辅助内分泌治疗4年2月后出现复发，属于内分泌继发耐药。
复发部位包括肺、骨、淋巴结，为内脏转移，预后较差。

治疗亮点：

应用新型CDK2/4/6抑制剂库莫西利联合氟维司群治疗，获得14.1个月的PFS。
不良反应以1-2级为主，耐受性佳，安全性可控。
入组III期临床试验，为个体化治疗提供了新选择。

经验教训：

初诊时HER2(2+)未及时行FISH检测，且已有淋巴结转移，未考虑新辅助治疗，延误了最佳治疗时机。应重视规范化的病理检测和完整分期。
内分泌治疗中如出现复发，需重新评估肿瘤生物学特征，选择合适的二线治疗。
对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是标准选择，本例使用的新型CDK2/4/6抑制剂同样有效。

临床启示：

对于内分泌耐药且存在内脏转移的HR+/HER2-晚期乳腺癌，应优先考虑CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。
临床试验可能为患者带来新的治疗机会，应积极评估入组条件。
治疗期间密切监测不良反应，及时管理。