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从CR到脑转移：一例HER2低表达转变的晚期乳腺癌ADC治疗之旅

08月26日

张熙乳腺外科

患者信息

患者，女性，59岁，已婚。

主诉

发现右乳肿物。

病史描述

现病史：患者于[2020-4]因体检发现右乳肿物就诊，乳腺彩超示右乳中上腺体层实性占位（[2.7×2.2cm]）BI-RADS 5类，右腋下淋巴结皮质增厚；双乳钼靶示右侧乳腺癌（[3.1×2.5cm]）BI-RADS 5类；CT示右乳内上象限肿物（[2.7×2.5cm]）。穿刺病理示右乳肿物为乳腺浸润性导管癌II级，可见脉管瘤栓。于[2020-4]行右乳切除+前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术，术后病理示肿物[2.1×2×1cm]，前哨淋巴结[2/3]转移，腋窝淋巴结[0/13]；免疫组化：ER [90%强阳]，PR [70%强阳]，HER2 [0]，Ki67 [30%]。术后于[2020-5]至[2020-9]行AC-T方案化疗，[2020-10]至[2020-12]行放疗，后行来曲唑内分泌治疗，末次用药[2023-2-9]。于[2023-2]发现右肺结节及气管前腔静脉后淋巴结，诊断肺转移及淋巴结转移。自[2023-3-1]至[2025-6-12]接受TQB3616胶囊联合氟维司群治疗，最佳疗效评价为CR，PFS[2年3个月]。于[2025-6-12]发现新发肝转移，肝脏穿刺病理示低分化腺癌，免疫组化：ER [2%弱阳]，PR [1%弱阳]，HER2 [2+]（FISH阴性），Ki67 [60%]，乳腺来源。于[2025-8]至[2026-1-22]参加SHR-A1811-306临床研究，接受白蛋白结合型紫杉醇化疗8周期，最佳疗效PR，PFS[5个半月]。于[2026-1-23]头颅MRI示右侧小脑半球及小脑蚓部新发异常信号，考虑脑转移，现予德曲妥珠单抗治疗中。

既往史：糖尿病病史[10年]，口服盐酸二甲双胍、格列齐特缓释片及甘精胰岛素控制，晨起空腹血糖[6-7mmol/L]。

个人史：无特殊。

婚育史：[22岁]结婚，[52岁]绝经。

家族史：小姨患乳腺癌。

相关检查

体格检查：-

辅助检查：乳腺彩超示右乳实性占位（[2.7×2.2cm]）BI-RADS 5类，右腋下淋巴结皮质增厚；双乳钼靶示右侧乳腺癌（[3.1×2.5cm]）BI-RADS 5类；CT示右乳内上象限肿物（[2.7×2.5cm]）。穿刺病理：右乳肿物为乳腺浸润性导管癌II级，可见脉管瘤栓；右腋下淋巴结见破碎淋巴组织。术后病理：肿物[2.1×2×1cm]，前哨淋巴结[2/3]转移，腋窝淋巴结[0/13]；免疫组化：ER [90%强阳]，PR [70%强阳]，HER2 [0]，Ki67 [30%]。CT示右肺上叶结节（[6mm]），气管前腔静脉后淋巴结（短径[1.5cm]）。肝脏穿刺病理：低分化腺癌，免疫组化：ER [2%弱阳]，PR [1%弱阳]，HER2 [2+]（FISH阴性），Ki67 [60%]，乳腺来源。头颅MRI示右侧小脑半球及小脑蚓部异常信号，考虑转移。

临床诊断

主要诊断：右乳腺癌（浸润性导管癌）伴肺、肝、脑转移

其它诊断：2型糖尿病

治疗经过

[2020-4] ➤ 右乳切除+前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫术

[2020-5]至[2020-9] ➤ AC-T方案化疗（环磷酰胺0.8g+盐酸多柔比星脂质体60mg续贯白蛋白紫杉醇0.4g）

[2020-10]至[2020-12] ➤ 术后辅助放疗

[2020-10]至[2023-2] ➤ 来曲唑内分泌治疗（末次用药[2023-2-9]）

[2023-3-1]至[2025-6-12] ➤ TQB3616胶囊180mg+氟维司群500mg，最佳疗效评价CR

[2025-8]至[2026-1-22] ➤ 白蛋白结合型紫杉醇（125mg/m² D1、D8 Q3W）8周期，最佳疗效PR

[2026-1-23]至今 ➤ 德曲妥珠单抗治疗中

病例讨论和总结

诊断要点：

初诊HR+/HER2-乳腺癌，DFS[2年10个月]后出现肺转移及纵隔淋巴结转移。
一线使用CDK4/6抑制剂（TQB3616）+氟维司群获得CR，PFS[2年3个月]，提示内分泌敏感。
肝转移再次活检证实HER2低表达（IHC 2+/FISH-），体现肿瘤异质性。
二线化疗后新发脑转移，需警惕HER2低表达乳腺癌的脑转移风险。

治疗亮点：

CDK4/6抑制剂+氟维司群一线治疗获得CR，长期PFS。
根据再活检结果调整治疗，选用ADC药物德曲妥珠单抗应对脑转移。

经验教训：

转移灶再活检对治疗决策至关重要。
脑转移无症状时也需早期影像学监测。
HER2低表达是新的治疗靶点，ADC药物展现潜力。

临床启示：

HR+/HER2-乳腺癌进展后应重新活检评估HER2状态。
德曲妥珠单抗对HER2低表达脑转移可能有效，值得关注。