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徐玲教授：手术做减法，骨健康做加法——乳腺癌新辅助治疗驱动下的外科变革与骨转移防线前移

09月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

新辅助治疗正在深刻重塑乳腺癌外科治疗范式，从“手术优先、最大切除”走向“精准分层、功能保留”，保乳手术与腋窝降阶梯的实践为患者减少了不必要的手术创伤。然而，外科治疗的目标不应止步于肿瘤切除与功能保护，骨健康管理同样需要“关口前移”。骨转移作为乳腺癌最常见的远处转移之一，其早期识别与骨保护治疗不应等到骨折出现后才被动启动，而应在新辅助治疗及术后随访全程中建立系统化的分层筛查与前置干预意识。【肿瘤资讯】专访北京大学第一医院徐玲教授，围绕乳腺癌新辅助治疗驱动下的外科理念变革，系统阐述从降阶梯手术策略到保乳/保腋窝精准决策的临床路径，并重点聚焦骨健康管理在外科全程管理中的前置化策略，为临床提供以“手术做减法、骨健康做加法”为核心理念的乳腺癌全程管理实践参考。

徐玲

医学博士，主任医师，教授，博导

北京大学第一医院甲状腺乳腺外科
中国女医师协会乳腺专业委员会常委
中国医药教育协会肿瘤临床科研专业委员会常委
北京乳腺病防治学会内科专业委员会常委
北京抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心专家委员会委员

从减瘤到分层：新辅助治疗推动乳腺癌诊疗范式的深层变革

徐玲教授：新辅助治疗在现代乳腺癌综合管理中占据着举足轻重的地位，它有力地推动了外科治疗理念的深刻变革，使临床实践从过去“手术优先、最大切除”的传统模式，逐步走向“病理精准分层、多学科联合评估、功能最大保留”的全新阶段。在临床真实世界中，新辅助治疗的意义远不止于局部肿瘤的缩小，它同时承载着治疗与评估的双重功能。对于部分病情相对复杂、处于局限期的患者，新辅助治疗能够有效缩小肿瘤体积、降低疾病分期，使原本难以切除的病灶获得手术机会，或使原本不具备保乳条件的患者获得保乳可能，从而极大拓宽了保乳手术的适用人群。

更为重要的是，新辅助治疗作为一个重要的药敏试验窗口，能够让医生动态观察全身系统治疗的敏感性。术后若能达到病理学完全缓解（pCR），往往预示着更为理想的远期生存结局，这也为后续辅助治疗方案的选择和调整提供了重要的生物学依据。这一诊疗模式的转变，推动外科决策从既往相对孤立的局部处理，走向影像科、病理科、外科、肿瘤内科及放疗科紧密协作的MDT全程管理路径，引领乳腺癌治疗从群体化走向个体化，真正跨入了基于分子分型指导、向精准化快速演进的新时代。

精准施策：新辅助治疗后的手术策略与腋窝降阶梯实践

徐玲教授：随着新辅助治疗的广泛应用，外科手术策略的制定也需要相应调整，不能再沿袭一成不变的固定模式，而应在系统治疗结束后，基于多维度的疗效评估结果进行精细化的个体化设计。临床决策需要综合参考肿瘤的分子分型、新辅助治疗后的影像边界清晰程度、残存病灶与乳房体积的比例、初始腋窝淋巴结状态以及患者本人的治疗意愿，进行个体化的多学科联合评估。

在保乳手术方面，新辅助治疗带来的肿瘤缩小效应为手术安全性的提升创造了良好条件，外科医生在确保切缘阴性和局部控制效果的前提下，可以更尽量实现外形保留与功能维护，帮助患者避免因过度切除带来的形体改变和心理负担。在腋窝降阶梯治疗方面，新辅助治疗的积极影响尤为突出，它推动了乳腺外科理念从“可耐受的最大治疗”向“最小有效治疗”的转变。部分初诊时腋窝淋巴结呈阳性的患者，在经过高效的系统治疗实现局部控制优势后，有机会在术中通过前哨淋巴结活检等手段实现降阶梯处理，从而豁免了传统的腋窝淋巴结清扫。这种精准的“外科减法”策略，有助于减少术后上肢淋巴水肿、肩关节活动受限及慢性疼痛等中长期并发症，在确保肿瘤学安全的前提下，更好地维护患者的肢体功能和长期生活质量。

关口前移：骨健康管理在外科全程管理中的前置化策略

徐玲教授：随着乳腺癌系统治疗手段的不断进步，患者的带瘤生存期大幅延长，骨转移管理需贯穿晚期治疗全程，这对临床管理提出了新的要求。临床医生应将骨健康管理的视线前移，从以往的“出现症状后再处理”转变为“可疑线索早识别、影像学早确认、骨保护早启动”的主动管理模式。在长期随访中，骨相关症状不应成为启动骨相关评估的唯一信号，因为骨转移在早期阶段往往缺乏典型症状，一旦发展到病理性骨折或脊髓压迫的程度，患者的活动能力和生活自理能力将受到严重影响，系统治疗的连续性也可能因此中断。因此，临床实践中需建立系统化的分层筛查意识，对于术后复发风险较高，或在随访中发现肿瘤标志物持续升高、碱性磷酸酶异常、高钙血症等提示信号的患者，应主动通过CT骨窗阅片或骨扫描（ECT）等手段进行排查，力争在严重骨相关事件发生前完成早期识别。

一旦影像学确认存在骨转移，无论患者目前有无明显骨相关症状，都应在规范抗肿瘤治疗的基础上及时启动骨靶向药物干预。地舒单抗作为一种全人源单克隆抗体，通过特异性结合RANKL，从源头阻断RANKL的恶性循环。与传统双膦酸盐相比，地舒单抗在长期用药中具有更好的安全性，同时能够显著延缓并减少首次及后续骨相关事件的发生^[1]。此外，近年基础研究提示RANKL抑制剂还可能通过调节骨微环境阻断免疫抑制闭环^[2]，这种“强效护骨治疗+潜在免疫协同”的前置策略，不仅能为晚期患者筑牢功能保存的底线，更有望为系统性控瘤与高质量长生存提供坚实的跨学科支撑。

参考文献

[1] Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(35):5132-5139.
[2] Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-LCM
排版编辑：肿瘤资讯-WJH

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