前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。在我国，由于初诊时中晚期患者占比较高，许多患者失去了早期根治的机会。随着新型内分泌药物（NHT）、靶向治疗及核素治疗的飞速发展，晚期前列腺癌患者的总生存期（OS）得到了显著延长，前列腺癌已逐渐转变为一种需要长期管理的“慢性病”。然而，伴随长生存期而来的是疾病本身及长期治疗对患者生活质量的严重侵蚀。如何在追求生存获益最大化的同时，最大限度地保护患者的生理功能、心理健康和社会参与能力，已成为现代临床医生面临的重大临床挑战。因此，【肿瘤资讯】特邀盐城市第三人民医院刘亚东教授，从晚期前列腺癌的综合管理策略系统阐述晚期前列腺癌患者生存期与生活质量的平衡策略。
盐城市第三人民医院泌尿外科副主任，盆底外科副主任、教学主任
南京医科大学/南通大学硕士生导师
意大利腓特烈二世大学附属医院访问学者
江苏省第六期“333 高层次人才培养工程”第三层次人才
盐城市医学青年人才
盐城市男科分会副主任委员
青年委员会副主任委员
盐城市泌尿外科分会委员
盐城市外科学分会青年委员
盐城市先进科技工作者
目前主持省级项目一项，市厅级重点项目两项，近年以第一作者或通讯作者共发表论文19篇（SCI论文 7篇；中华系列论文3篇；核心期刊论文9篇）
获江苏省医院管理二等奖一项，盐城市新技术引进一等奖两项/二等奖一项。盐城市优秀成果三等奖一项
晚期前列腺癌生存期与生活质量的“博弈”
1. 疾病进展与转移带来的生理破坏
骨微环境是前列腺癌细胞最易定植的“土壤”，骨转移在前列腺癌所有转移中占比高达88.7%[1]。骨转移灶极易引发一系列骨相关事件（SREs），包括病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等。SREs一旦发生，将导致患者活动能力骤降、住院率升高，更对患者的生活质量造成严重打击。
晚期前列腺癌患者多为高龄男性群体，常伴随心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种基础疾病。多病共存导致患者身体机能储备下降，对疾病进展和高强度抗肿瘤治疗的耐受性更差。
2. 长期抗肿瘤治疗的累积性损伤
雄激素剥夺治疗（ADT）是晚期前列腺癌的基石治疗，但长期的低睾酮水平会导致去势综合征的发生。研究表明，接受ADT治疗第一年，患者的骨密度即会流失5%~10%，远高于与年龄相关的正常骨质流失率（0.5%~1.0%）[2]。此外，ADT还会引发肌肉萎缩、向心性肥胖、脂代谢异常等代谢综合征，显著增加心血管事件的风险。
除了ADT，NHT及化疗也会给患者带来附加损伤。部分NHT药物由于具有较高的血脑屏障穿透率，易引起中枢神经系统不良反应，如疲乏、认知功能下降、跌倒及癫痫风险增加，以及伴有皮疹、肝肾功能异常的可能[3]。化疗特异性不良反应主要包括中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少、贫血和周围神经病变。老年患者由于肝肾代谢功能减退，多重用药情况下的药物相互作用风险也会明显增加。
晚期前列腺癌的综合管理策略
1. 综合管理理念
随着前列腺癌发病率的逐年增加和诊疗手段的丰富，患者的生存期逐渐延长，疾病也呈现出“慢病化”特征，并在多学科共同发展下逐步形成了综合管理的理念。因此，前列腺癌的治疗应从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，更多关注于延长患者有质量的生存。
2. 晚期前列腺癌治疗的常见并发症的管理策略
· 放射治疗相关并发症（放射性膀胱炎、放射性肠炎等）
（1）生活管理：泌尿系统方面需鼓励患者保持适量饮水，避免咖啡、酒精、浓茶及辛辣食物刺激，切记憋尿；若出现尿痛、发热时需警惕尿路感染；血尿明显或反复出现应及时就诊。肠道方面应采取低脂、少渣饮食，避免辛辣刺激食物，减少产气食物（豆类、洋葱、碳酸饮料等）摄入；腹泻时应注意补液，避免自行滥用止泻药或通便药。
（2）医疗干预：轻中度放射性膀胱炎可予抗胆碱能药物解痉对症处理；重度出血者需考虑膀胱冲洗或灌注透明质酸、明矾溶液，必要时手术治疗[4]。对于放射性肠炎，轻者予硫糖铝保留灌肠、肠道微生态调节剂；中重度甚至伴有瘘管形成者，需尽早转诊消化内镜或外科进行介入/手术治疗[5]。
· 内分泌治疗相关并发症（潮热盗汗、睡眠障碍、骨折风险等）
（1）生活管理：针对潮热盗汗、睡眠障碍，建议穿着透气纯棉衣物，保持居住环境凉爽，避免饮酒及辛辣刺激食物摄入，保证作息规律。针对骨质疏松和骨折风险，需定期监测骨密度，强化抗阻训练与负重运动，注重跌倒预防，如改善居家照明、加装扶手等。
（2）医疗干预：严重潮热盗汗/睡眠障碍可遵医嘱使用文拉法辛、加巴喷丁等神经调节药物，并辅以认知疗法、中医针灸等非药物疗法。对于骨折风险，需将ADT导致的骨量流失视为继发性骨质疏松，常规使用FRAX工具进行量化评估。此外，针对骨转移患者，需要在补充钙剂和维生素D的基础上，及时启用骨靶向药物预防SREs。
· 靶向药物治疗相关并发症（贫血、食欲下降、肝肾功能异常等）
（1）生活管理：应用PARP抑制剂期间需警惕骨髓抑制，定期复查血常规，注意口腔卫生，警惕乏力、发热等感染迹象；若伴发恶心呕吐，建议少食多餐。接受PSMA放射性配体或镭-223治疗的患者，除注意口腔护理以及监测血常规、肾功能外，要按核医学科要求做好短期放射防护，并严格遵照核医学科指导进行短期的放射防护隔离，避免与孕妇、儿童长时间近距离接触。
（2）医疗干预：出现贫血时，可视程度予以减药或暂停，必要时使用促红细胞生成素或输血支持；密切监测肝肾功能，出现异常及时启用保肝护肾药物干预，如肝肾功能严重受损需停药。
· 化疗相关并发症（白细胞下降、感染风险、脱发等）
（1）生活管理：患者需避免去人群密集场所，注意手口卫生，避免不洁食物，定期复查血常规和肝肾功能，如发热超过38℃应及时就医。如患者出现手脚麻木，应注意避免烫伤、割伤，谨防跌倒。
（2）医疗干预：化疗药物导致中性粒细胞减少时，通常无需抗菌预防，可根据风险分层预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。若合并感染发热，必须迅速完善血培养并启动广谱抗生素经验性治疗，如进一步恶化需覆盖真菌并及时升级抗生素。
3. 晚期前列腺癌的疼痛管理
疼痛管理对晚期前列腺癌患者来说至关重要。疼痛评估需涵盖躯体、心理、社会和精神因素，并根据患者的疼痛类型、强度和个体反应选择合适的药物。对于晚期前列腺癌患者，阿片类药物的滴定必须遵循“低剂量起始、缓慢增量”的原则，同时常规联用缓泻剂以预防顽固性便秘[5]。对于神经病理性疼痛，应尽早联合抗惊厥药或抗抑郁药。
骨健康与SREs的全程管理
1. 早期筛查与预防性干预
ADT治疗第一年骨密度即会流失5%左右[6]，因此，建议所有启动ADT治疗的晚期前列腺癌患者，在治疗前及治疗期间每年进行DXA法骨密度检测和FRAX评分。此外，前列腺癌骨转移的早识别、早诊断，关键在筛选出高危人群，以下患者需要重点关注骨转移风险：tPSA≥10 ng/ml，Gleason评分≥8，ALP升高，高钙血症，或临床T分期≥T3期。
对于确诊伴有骨转移的前列腺癌患者，无论目前是否有骨痛等症状，在临床适用的前提下，都应尽早且规律地使用骨靶向药物（如地舒单抗）。2026版CSCO前列腺癌诊疗指南也更新了骨转移患者的治疗意见，完善了骨靶向药物的规范化应用细则[8]。值得关注的是，既往CSCO指南不推荐使用骨靶向药物以降低SRE发生风险，而2026版指南对mHSPC骨转移治疗推荐意见更新为，在临床适用的情况下，对于mHSPC患者可以考虑使用骨靶向药物降低骨折风险、预防骨质流失和SREs。这一更新不仅意味着临床对mHSPC阶段骨转移管理日益重视，更说明积极的循证证据的积累共同促进了这一指南的变革。LATITUDE研究事后分析证实，mHSPC阶段应用骨靶向药物可延缓首次SREs的发生时间，并可延长患者生存期（图1）[7]。
进入mCRPC阶段后，骨转移及SRE风险进一步累积，2026版指南明确了mCRPC骨健康管理的治疗目标为"预防及治疗骨相关事件，改善患者整体疗效和预后"。指南也新增了对于地舒单抗在临床规范应用的实施建议，强调从骨转移确诊开始，即使患者无症状，也应及时启动地舒单抗治疗，并贯穿治疗全程，建议每4周皮下注射120mg。
在安全性管理方面，长期使用骨靶向药物还需关注两大不良反应：一是颌骨坏死，骨靶向药物用药前必须进行全面的牙科评估与预防性治疗，用药期间严禁进行拔牙、种植牙等侵入性口腔有创操作；二是低钙血症，骨靶向药物治疗期间需常规足量补充钙剂和维生素D，并定期监测血清游离钙水平。总体而言，这些不良反应均在可防可控范围内，临床不应因为骨靶向药物潜在的不良反应而因噎废食。
2. SREs的治疗
外放疗与骨科手术在SREs治疗方面展现出重要价值。姑息性放疗，特别是立体定向放疗（SBRT），不仅可有效缓解局部骨痛，还能促进转移灶的再钙化与结构重塑。对于Mirels评分较高，预示即将发生病理性骨折的四肢长骨转移，或SINS评分提示脊柱极度不稳及出现脊髓压迫神经症状的患者，应积极引入骨科干预，如内固定、骨水泥填充、椎体成形术或减压手术等。恢复力学稳定是允许患者即刻下床负重、避免长期卧床并发症的前提。
此外，放射性核素治疗是前列腺癌骨转移一种重要的治疗手段。目前有锶-89、镭-223和PSMA介导的核素靶向治疗药物。其中，镭-223用于治疗伴症状骨转移，淋巴结小于1.5 cm且无内脏转移的mCRPC，可延长患者中位生存时间3.6个月，推迟发生症状性骨骼事件的中位时间5.8个月，改善患者的生活质量[9]。但值得注意的是，2026 CSCO指南更新也指出所有接受镭-223治疗的患者都应同时使用骨靶向药物，在应用骨靶向药物的前提下，可以避免增加骨折事件的发生率，改善患者的生活质量[10]。
结语
晚期前列腺癌的治疗已从单一的“以疾病为中心”向“以患者为中心”的模式深刻转变。面对生存期与生活质量的博弈，临床医生绝不能顾此失彼。通过精细化的不良反应管理、前置性的骨健康保护网络，以及多学科协作的立体康复体系，我们不仅能在医学技术的加持下尽可能地延长患者的生命长度，更能够赋予这漫长岁月以真正的尊严与质量。
[1] Huang JF, Shen J, Li X, et al. Incidence of patients with bone metastases at diagnosis of solid tumors in adults: a large population-based study[J]. Ann Transl Med, 2020, 8(7): 482.
[2] Badri SAME, Salawu A, Brown JE. Bone health in men with prostate cancer: Review article [J]. Curr Osteoporos Rep, 2019, 17(6): 527-537.
[3] Zurth C, Sandman S, Trummel D, et al. Higher blood-brain barrier penetration of 14Capalutamide and 14Cenzalutamide compared to 14Cdarolutamide in rats using whole-body autoradiography[J]. J Clin Oncol, 2019, 37(suppl 7): 156.
[4] Gacci M, Saleh O, et al. Della Camera PA, Detti B, Livi L, Finazzi Agro E, Li Marzi V, Minervini A, Carini M, Oelke M, Gravas S, Serni S. Bladder Instillation Therapy With Hyaluronic Acid and Chondroitin Sulfate Improves Symptoms of Postradiation Cystitis: Prospective Pilot Study. Clin Genitourin Cancer. 2016 Oct;14(5):444-449.
[5] Steele, S. R., Feingold, D. L., et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Radiation Proctitis. Diseases of the Colon & Rectum, 61(10), 1135–1140.
[6] 2026版NCCN前列腺癌诊疗指南.
[7] Fukuokaya W, Mori K, Urabe F, et al. Bone-Modifying Agents in Patients With High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer Treated With Abiraterone Acetate. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242467.
[8] 2026版CSCO前列腺癌诊疗指南.
[9] 李永红等，前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2023版)，中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2023 年6月第17卷第3期
[10] Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer [J]. N Engl J Med, 2013, 369(3): 213-223.
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS
苏公网安备32059002004080号
