弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，发病中位年龄超过65岁。CD19嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法彻底改变了复发/难治性（R/R）DLBCL的治疗格局，但关键注册临床试验与多数真实世界研究多纳入相对年轻、身体状态良好的患者，针对80岁以上高龄人群，尤其是90岁及以上的超高龄人群，循证治疗证据有限。
既往多项多中心真实世界研究提示，经严格筛选的高龄患者接受CAR-T细胞治疗可获得与年轻人群相当的疗效，且安全性总体可控，但现有数据的中位年龄多集中在70~82岁区间，九旬以上患者的治疗经验十分匮乏。临床实践中，生理年龄常被作为排除CAR-T细胞治疗的核心依据，而缺乏对患者功能储备、合并症与认知状态的系统评估，导致部分潜在获益的老年患者错失治疗机会。
近期，Journal of Clinical and Experimental Hematopathology上发表了亚洲首例90岁高龄R/R DLBCL患者成功接受lisocabtagene maraleucel（liso-cel）治疗的病例报告。【肿瘤资讯】现将核心内容整理如下。
病例呈现：FL转化DLBCL，多线治疗后疾病进展
患者为老年女性，81岁时（2016年8月）确诊滤泡性淋巴瘤（FL）3A级，Ann Arbor分期IV期，FLIPI评分为低危，FLIPI-2评分为中危。免疫组化结果显示肿瘤细胞CD20+、CD10+、BCL6+，Ki-67增殖指数约60%，BCL2、CD5、cyclin D1、MUM1均为阴性。基线PET-CT提示左腋淋巴结肿大，最大标准化摄取值（SUVmax）为10.61。因患者肿瘤负荷低、无B症状及器官功能损伤，初始采取观察等待策略。
2019年2月，患者因腰痛症状加重复查PET-CT，提示左腋、腹主动脉旁及骶部出现软组织肿块伴多发骨受累，SUVmax升至12.68。予苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR方案）6周期治疗后，患者达到完全代谢缓解（CMR）。同年8月随访发现胃壁新发高代谢病灶，SUVmax达19.0，活检证实组织学转化为非生发中心亚型DLBCL，免疫表型为CD20+、BCL2+，Ki-67约50%，CD10、CD5、BCL6、MUM1阴性。后续予R-CHOP方案6周期联合2次利妥昔单抗巩固治疗，患者再次获得CMR。
2024年5月，患者因左下肢水肿复查PET-CT，提示右侧膈脚后至腹主动脉旁、髂区多发淋巴结肿大及L5椎体受累，SUVmax为13.56。初始按FL复发予利妥昔单抗联合来那度胺治疗，疾病出现进展。结合临床快速进展的特点，临床判断为DLBCL复发（因无易于活检的病灶，未行组织学确认），随后予双特异性抗体艾可瑞妥单抗4周期治疗。2024年10月复查PET-CT提示腹主动脉旁及髂区病灶进一步增大，SUVmax达13.58，同时新发左锁骨上淋巴结及颅骨受累，SUVmax为4.58，评估为代谢性疾病进展（PMD）。
治疗全程：老年评估指导决策，规范管理实现安全给药
患者接受CAR-T细胞治疗评估时年龄已达90岁，身高141cm，体重38kg，BMI为19.1kg/m²，ECOG体力状态评分2分。系统基线评估显示：患者认知功能完整，造血干细胞移植特异性合并症指数（HCT-CI）为3分（既往脑肿瘤手术史，目前处于缓解状态），无明确心肺功能异常，肌酐清除率16mL/min；工具性日常生活能力（IADL）评分为8分，Charlson合并症指数2分（中危），老年营养风险指数提示中度营养风险，G8老年筛查评分为8分，归为衰弱状态。
经多学科团队开展综合老年评估，患者无显著抑郁症状、认知障碍及社会支持缺陷，基础日常生活能力完全自理，脏器储备可耐受治疗相关毒性。尽管G8评分提示衰弱，但结合多维度功能状态与合并症情况，团队最终决定为患者实施CAR-T细胞治疗，产品优先选择安全性特征更优的liso-cel。
桥接治疗与清淋化疗
2024年11月予减量50%的R-DEVIC方案（利妥昔单抗联合地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺、卡铂）进行桥接治疗，剂量根据患者年龄与肾功能状态个体化调整；末次埃普奈明治疗后48天完成白细胞单采。第二周期R-DEVIC桥接后，腹部病灶达到部分代谢缓解。清淋化疗采用氟达拉滨18.75mg/m²/d（第-4至-2天）联合环磷酰胺300mg/m²（第-4至-3天），清淋前患者血液学指标总体稳定。
回输与安全性管理
2025年1月，患者回输liso-cel，剂量为1.35×10⁶细胞/kg，回输时实足年龄90岁。回输前免疫效应细胞相关脑病（ICE）评分为满分10分，CAR-HEMATOTOX评分为0分。
细胞因子释放综合征（CRS）：回输后第1天出现发热（38.0℃），评估为1级CRS，立即予托珠单抗8mg/kg干预；第3天出现低氧血症（需6L/min氧疗支持），评估为2级CRS，再次予托珠单抗并启动地塞米松10mg q12h治疗。干预后症状快速缓解，第6天顺利停用氧疗与糖皮质激素，全程未进展为重度CRS。
神经毒性与感染：治疗全程未出现免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），ICE评分始终维持10分；未发生感染相关并发症。
血液学毒性：2~4级中性粒细胞减少持续至回输后第27天，予粒细胞集落刺激因子支持治疗；红细胞输注依赖持续至第39天，血小板输注依赖持续至第44天。
患者于回输后第28天顺利出院。
疗效与长期随访
2025年4月（回输后约3个月）复查PET-CT，整体肿瘤负荷较基线显著下降，仅腹主动脉旁单发病灶残留代谢活性，评估为部分代谢缓解（PMR），无新发受累病灶，考虑为惰性进展，予密切观察随访（图1）。
随访期间患者腰痛症状加重，乳酸脱氢酶（LDH）与可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）水平进行性升高；2025年7月复查PET-CT提示盆腔及左锁骨上病灶再次增大，SUVmax为14.26，确认疾病进展。后续启动Pola-R-CP方案（泊洛妥珠单抗联合利妥昔单抗、环磷酰胺、泼尼松，环磷酰胺与泼尼松剂量减量50%）进行挽救治疗。
寻根溯源：超高龄患者CAR-T细胞治疗的核心启示与未解问题
这一病例是目前亚洲地区首例公开报道的九旬高龄DLBCL患者成功接受CAR-T细胞治疗的案例，其诊疗过程为老年淋巴瘤的细胞治疗实践提供了三重关键启示。
第一，生理年龄不应成为CAR-T细胞治疗的绝对禁忌证。近年来多项多中心真实世界研究一致显示，70岁以上高龄患者接受CD19 CAR-T细胞治疗可获得明确的临床获益：不同队列的完全缓解率为45%~71%，12个月无进展生存（PFS）率与总生存率分别为32%~48%与52%~70%；3级及以上CRS与ICANS发生率总体处于较低水平，12个月非复发死亡率（NRM）多不超过10%。该病例将临床适用人群的年龄上限进一步拓展至90岁，提示只要患者脏器储备与功能状态尚可，经严格筛选后即可从CAR-T细胞治疗中获益。
第二，全面的老年综合评估是超高龄患者治疗决策的核心依据。传统的年龄分层与单一ECOG评分难以全面反映老年患者的生理储备，而涵盖认知功能、日常生活能力、营养状态、合并症与社会支持的综合评估体系，能够更精准地识别治疗耐受人群。该病例中患者G8评分已达衰弱标准，但认知完好、IADL正常、基础生活完全自理，最终治疗过程顺利，充分说明单纯依赖筛查工具可能过度低估患者的治疗耐受能力，需结合多维度评估进行个体化判断。
第三，优选安全性更优的产品与早期毒性干预是高龄患者安全治疗的保障。liso-cel作为CD19 CAR-T细胞产品，相较于部分同类产品具有更低的重度CRS与神经毒性发生率，更适合高龄、合并症多的脆弱人群。同时，该病例对CRS采取了早期干预策略：1级发热即启动托珠单抗治疗，2级低氧血症及时联合糖皮质激素，有效阻断了CRS向重度进展，避免了重症监护需求与严重并发症，且未增加感染风险，与现有前瞻性研究的结论一致。
总体而言，该病例为超高龄DLBCL患者的治疗提供了重要的真实世界证据，但仍需更大样本的前瞻性注册研究，纳入标准化的老年评估指标与合并症评分，进一步优化患者筛选标准与支持治疗策略，最终改善老年淋巴瘤患者的治疗结局。
关于超高龄弥漫大B细胞淋巴瘤患者的CAR-T细胞治疗，下列叙述最准确的是？
A. 90岁以上高龄患者为CAR-T细胞治疗绝对禁忌，毒性相关致死风险高
B. 全面的老年综合评估有助于筛选可耐受CAR-T细胞治疗的超高龄患者
C. 患者CAR-T细胞治疗后出现重度ICANS，经大剂量糖皮质激素治疗后可缓解
D. 患者接受CAR-T细胞治疗后可获得长期完全代谢缓解
上一期《【寻根溯源】泽布替尼单药清除CLL中枢病灶：罕见髓外复发的治疗新证》的答案为D。
[1] Yamamoto J, Kaji D, Kuno M, et al. CD19 CAR T-cell therapy for relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma in a nonagenarian patient[J]. J Clin Exp Hematopathol, 2026, 66(1): 80-84.
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