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神母疑难病例 | 一例MYCN高拷贝扩增型高危神经母细胞瘤的多部位手术策略探讨

07月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

高危神经母细胞瘤（NB）常伴有MYCN扩增及广泛转移，诱导化疗是初始治疗的核心环节。然而，部分MYCN扩增NB患儿在化疗过程中可出现不同部位疗效不一致的现象——骨髓肿瘤细胞迅速清除，而原发灶及骨相关软组织病灶退缩不明显，为手术时机和范围的决策带来挑战。本期介绍一例2岁女性NB患儿：该患儿以眼周瘀斑、左侧面部肿胀起病，病理确诊为NB（分化差型，MKI高），MYCN扩增达157.2拷贝，伴胸膜、多部位淋巴结、骨及骨髓广泛转移。经CAV-CVP交替化疗后，骨髓两疗程即转阴，但三疗程后原发灶缩小仍不明显。在此背景下，如何研判化疗疗效并把握手术时机、如何确定多部位软组织病灶的手术范围，以及如何应对颌面骨等特殊部位的残留病灶，成为本例亟需探讨的核心问题。

病例资料

患儿，女，2岁，2026年3月因“发现眼周瘀斑、左侧面部肿胀”就诊。外院骨髓穿刺可见散在及成堆分布的肿瘤细胞（约占88.0%）；超声提示肝右叶、右肾上方混合回声包块，考虑来源于肾上腺神经母细胞瘤（NB）；胰尾部混合回声包块，考虑神经母细胞瘤；右侧髂骨旁实性占位伴同侧髂骨骨质改变，考虑肿瘤侵犯；盆腔、腹腔、腹膜后及胰头旁多发异常增大淋巴结，考虑转移性淋巴结，遂收入院。

2026年4月20日行颌下淋巴结切除术，术后病理结果符合神经母细胞瘤（分化差型，MKI高），淋巴结中见神经母细胞瘤转移。免疫组化：ALK(+)、ATRX(+)、C-myc(-)、Ki-67（热点区60%+）、NSE(+)、PHOX2B(+)、Syn(+)。

入院实验室检查：WBC 5.73×10⁹/L，Hb 85 g/L，PLT 261×10⁹/L；LDH 2641 U/L，NSE 356.46 ng/ml，VMA 12.71 μmol/24h。

骨髓穿刺：骨髓形态可见肿瘤细胞。

基因检测：FISH示MYCN扩增（N-MYC/CEP2 = 23.86）。NGS进一步证实MYCN扩增（157.2拷贝），同时检出CDKN2A、CDKN2B、MTAP基因缺失及NTRK3 A96T突变（临床意义待定），ALK及TP53阴性；染色体拷贝数变异示1p缺失、9q缺失、17q(q21.32-q25.3)扩增。

全身PET/MR检查：右侧肾上腺区异常信号肿块，糖代谢增高，符合NB，局部与肝脏及右肾上极分界不清；伴左颈部Ⅲ区、左膈上、肝门区、腹膜后主动脉旁、双侧髂血管旁、右侧腹股沟、双侧腘窝多发淋巴结转移；左侧胸膜多发转移；全身多发骨髓浸润、骨转移（累及颌面骨等多处），部分伴软组织形成。中枢MR增强未见异常。

诊断：神经母细胞瘤（M期，高危），伴胸膜、淋巴结、骨、骨髓转移。

治疗经过

确诊后按高危组予CAV-CVP交替化疗方案。

二疗程后评估：CT示右侧肾上腺区病灶缩小不明显；骨髓形态、GD2及NB5基因均已转阴。

三疗程评估：MR示原发灶大小约3.7cm×3.8cm×4.0cm，较治疗前有所缩小但退缩幅度有限。

病例焦点

化疗反应与手术时机：原发灶经三疗程化疗后缩小不明显，是否有继续化疗的必要？尽早手术（三疗程后）是否有助于改善疾病预后？

转移灶的探查与清扫：起病时患儿存在颈部、纵隔及腘窝等多部位淋巴结转移，若化疗后常规CT检查显示已消失，是否仍需进行系统性探查和清扫？初诊时合并骨周边软组织肿块（如髂骨旁）的患儿，手术时是否需同时切除？

化疗低反应的影像学鉴别：肿瘤不缩小的情况下，如何从影像学角度判断是分化型还是化疗耐药型？

专家点评

MYCN扩增在全部神经母细胞瘤（NB）中的发生率为16%~25%，而在高危NB中这一比例可进一步升高至40%~50%。携带MYCN扩增的肿瘤往往伴随LDH、NSE升高及不良组织病理学等侵袭性生物学表型。MYCN扩增肿瘤在诱导治疗早期可表现出较快的缩瘤速度、较易达到早期缓解，但其复发时间更早，复发后的生存预后更差，这一特征对后续治疗策略的制定提出了更高要求。

本例为典型的MYCN高拷贝扩增型高危NB，起病即伴骨髓大量浸润（约88%）及多部位转移。经三疗程CAV-CVP诱导化疗后骨髓病灶迅速清除，但原发灶退缩不明显。从诱导化疗的角度而言，骨髓已转阴，化疗的减瘤作用已基本发挥，继续化疗对原发灶的进一步退缩帮助有限，反而增加化疗毒性，建议三疗程后尽快安排手术。原发灶退缩不明显时，可通过PET或MIBG评估肿瘤代谢活性的变化，以辅助鉴别“分化后化疗不敏感”与“真正耐药”——即便肿瘤形态变化不大，若其摄取值下降，仍提示化疗有效。

关于手术范围，对于MYCN扩增NB，手术策略宜更为积极。既往经验提示，即便化疗后病理提示“未见肿瘤细胞”或“符合化疗后改变”，光学显微镜下的评估与真实肿瘤活性可能存在差距，原病灶仍可出现复发。因此，术中应对原发灶区域尽可能彻底清除。对于淋巴结转移灶，即使化疗后影像学提示消退，原有病灶区域仍可能残存含有肿瘤组织的软组织，其密度和信号在化疗后与周围正常组织趋近，影像学上可能“不可见”，但术中探查常可见残余组织。因此建议对颈部、纵隔、腹膜后及腘窝等初诊时阳性区域进行系统性探查和清扫，尽可能在一次手术中完成所有部位的处理，避免分次手术对患儿的额外负担。对于髂骨旁等骨周边突出的软组织病灶，若切除不影响骨骼支撑稳定性，亦建议一并切除。

本例颌面部骨质破坏范围广泛，上颌骨及下颌支区域病灶嵌入关键骨性结构中，手术切除难度高且可能影响面部功能与结构完整性，该部位可能需依赖后续放疗进行局部控制。值得注意的是，在软组织病灶充分清除的基础上，放疗可从治疗性剂量降至预防性剂量，有助于减轻放疗并发症、降低局部复发风险。

责任编辑：肿瘤资讯-Marie
排版编辑：肿瘤资讯-ZYN