（以下内容仅供医学药学专业人士阅读参考，如您非前述专业人士，请离开本页。）
分化型甲状腺癌的管理[1]
Management of Differentiated Thyroid Cancer [1]
Hegedüs L, et al.
New England Journal of Medicine.
IF = 84.5
摘要
现代甲状腺癌的风险适应性管理将风险分层视为一个主动、动态的过程：这一过程始于甲状腺结节的发现，并贯穿于诊断、主动监测或治疗以及随访的整个临床过程中。初始管理方案以临床病理分期为基础，并可通过肿瘤的分子风险特征进一步细化；随后，治疗方案会根据疾病的自然病程以及患者对治疗的反应而不断调整。本文提出了一个用于治疗决策的临床框架，可用于比较、权衡并展示治疗相关风险、潜在获益以及患者偏好在制定个体化管理方案中的相对重要性。文章以低危乳头状甲状腺癌的主动监测、低危和中危甲状腺癌的简约治疗选择，以及晚期甲状腺癌的系统治疗为例，说明如何应用这一治疗决策框架，以达成充分知情基础上的共识和管理建议。
点评专家
复旦大学附属肿瘤医院头颈综合治疗科
上海市科委青年科技英才“扬帆计划”
美国哈佛大学医学院全球临床研究学者
2024-2025第十二届甲状腺手术豪韵达人秀开放组全国总冠军
作为Key-subI参加多项甲状腺癌临床研究
中国医药教育协会头颈肿瘤专业委员会 委员
中国非公立医疗机构协会甲状腺专业委员会 委员
主持国自然青年项目、上海市人才计划、抗癌协会项目、上海市申康发展中心临床研究项目等
文章总结近年来分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）诊疗领域的重要进展，并结合2025 ATA指南，对DTC管理理念进行了全面更新。 文章强调，DTC管理正由传统以病理分期为核心的治疗模式，逐步发展为贯穿疾病全程的动态风险分层（Dynamic Risk Stratification）管理模式，在降低低危患者过度治疗的同时，更加关注高危患者的精准识别、系统治疗时机把握以及精准治疗策略的合理应用。
1. 风险分层理念升级——贯穿诊断、治疗及随访全过程
文章提出，风险分层已不再局限于术后一次性评估，而应贯穿疾病诊断、初始治疗及长期随访全过程。临床管理应结合患者疾病风险、治疗获益及患者意愿，动态调整治疗策略，而非依据固定治疗路径进行管理。与此同时，作者进一步提出”Detectable并不等于Actionable“理念，即随着影像及分子检测技术不断发展，越来越多微小病灶能够被发现，但并非所有可检测病灶均需要立即干预，而应综合肿瘤大小、生长速度、解剖位置、症状及患者因素判断是否真正需要治疗。
2. 高危患者精准识别——病理类型、分子特征及RAI敏感性共同决定治疗路径
在动态风险管理框架下，文章进一步强调，高危患者识别不仅依赖传统病理分型，还应结合驱动基因及放射性碘敏感性共同评估，从而指导后续治疗策略。不同病理亚型具有不同的分子特征及治疗生物学行为。BRAF V600E突变主要见于乳头状甲状腺癌及Tall-cell subtype，与局部侵犯、淋巴结转移、RAI敏感性下降及FDG摄取增加密切相关；而RAS驱动肿瘤则更容易保留放射性碘摄取能力，即使发生远处转移，仍可能从RAI治疗中获益。相比之下，高级别DTC、PDTC及ATC则更常伴随TERT、TP53等分子异常，RAI疗效进一步下降，可能更早进入系统治疗阶段。
因此，文章将病理类型—驱动基因—RAI敏感性—系统治疗路径整合至同一风险评估框架，为高危患者的精准识别及治疗策略选择提供了更加完整的临床依据。
3. 系统治疗理念进一步精准化——精准选择系统治疗人群及治疗策略
对于晚期DTC患者，文章认为，系统治疗管理重点已逐渐由是否启动治疗转向何时启动治疗、如何精准治疗。对于肿瘤负荷较低、生长缓慢且无症状患者，可继续主动监测（Active Monitoring）；而对于疾病快速进展、症状明显或存在重要器官功能风险患者，则应及时启动系统治疗。 在治疗策略方面，多靶点TKI仍是RAIR-DTC证据最成熟的一线治疗方案，但随着精准医学的发展，系统治疗正逐步向驱动基因精准匹配演进。对于明确驱动基因患者，基因特异性治疗凭借良好的疗效及安全性，已逐渐成为优选治疗方案。
4. 系统新趋势——逆转碘摄取及新辅助治疗拓展治疗边界
除传统晚期系统治疗外，文章进一步提出，系统治疗正逐步由疾病晚期向更早阶段延伸。其中，针对BRAF等MAPK通路异常导致RAI失敏患者，可通过MAPK通路抑制剂恢复NIS表达，提高放射性碘摄取能力，再联合¹³¹I治疗，即逆转碘摄取（Redifferentiation）策略，目前主要适用于具有MAPK通路异常、肿瘤负荷较低且进展缓慢的RAIR-DTC患者。
另一方面，对于局部晚期、初始不可切除或预计手术将导致重要器官功能障碍的患者，术前新辅助靶向治疗可缩小肿瘤、提高R0切除率并降低手术相关风险，尤其在BRAF V600E突变ATC中已积累较多临床经验，未来有望进一步拓展至更多局部晚期DTC患者。
总体而言，这是一篇兼具证据性和临床指导意义的综述，提示风险分层进一步推动高危患者精准识别，应该关注难治性甲状腺癌的综合治疗；另外，系统治疗理念正在转向精准，药物的疗效和安全性的平衡也更受重视；最后，系统治疗逐步向疾病早期延伸，早期碘抵抗和手术难度较高患者新辅助的药物治疗是值得探索的方向。
BRAF V600E突变在甲状腺乳头状癌中的预后价值：针对淋巴结转移、远处转移、复发及死亡率的荟萃分析[2]
Prognostic Value of BRAF V600E Mutation in Papillary Thyroid Carcinoma: A Meta-Analysis of Nodal Involvement, Distant Metastases, Recurrence, and Mortality.
Elisa Gatta, et al.
Endocrine Practice
IF = 4.6
摘要:
目的：探讨B型Raf激酶（BRAF）V600E突变在甲状腺乳头状癌中的预后价值。
方法：遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目指南及诊断准确性研究质量评估量表第2版的质量评估标准，对截至2025年8月31日的PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science数据库进行全面检索，最终纳入46项符合条件的研究（共包含20,570例患者）。采用随机效应模型评估BRAF状态与主要肿瘤学结局之间的关联性。
结果：BRAF V600E突变与淋巴结转移风险显著相关（比值比[OR]=1.38；95%置信区间[CI]为1.17-1.61），并与复发风险呈临界关联性（OR=1.56；95% CI为1.00-2.41）。相比之下，该突变与远处转移（OR=0.75；95% CI为0.48-1.17）或癌症相关死亡率（OR=0.97；95% CI为0.64-1.49）均无显著关联。敏感性分析证实所有汇总估计值具有稳健性。Meta回归分析显示BRAF突变流行率与其预后影响呈负相关，提示人群中的突变流行率越高，其预后判别能力越低。漏斗图检验和Egger检验均未发现明显发表偏倚。
结论：本研究证实BRAF V600E突变与甲状腺乳头状癌淋巴结转移和复发风险增加相关。然而，该突变对远处转移和疾病特异性死亡率缺乏影响，限制了其作为临床决策独立预后标志物的价值。
点评专家
重庆医科大学附属第一医院核医学科主任
中华医学会核医学分会全国委员
中国医师协会核医学医师分会全国委员
国家核医学质量控制中心副主任
中国核学会核医学理事会常务理事
重庆市医师协会核医学医师分会会长
重庆市核医学质量控制中心副主任
重庆英才•创新领军人才
重庆市核医学专业学术技术带头人
先后主持国家自然科学基金面上项目 2 项，国家重点研发计划子课题1项，省部级课题12项
以第一作者或通讯作者发表SCI论文70余篇，其中包括EJNMMI、J Nanobiotechnology、Theranostics等专业顶刊
卫生部五年制、八年制临床医学专业规划教材《核医学》编委
参与核医学相关教材及专著的编写20余部等
部分临床医师常会思考：甲状腺癌分子标志物检测，究竟该如何精准指导患者风险分层与个体化诊疗决策？2025 年 11 月发表于《Endocrine Practice》的一项研究，便针对这一临床问题给出了循证解答。该研究是一项纳入46项研究、20,570例患者的系统综述与Meta分析[1]，评估了BRAF V600E突变在甲状腺乳头状癌（PTC）中的预后价值。该研究证实，BRAF V600E突变与淋巴结转移风险显著相关（OR=1.38，95%CI 1.17-1.61），且复发风险呈临界升高（OR=1.56，95%CI 1.00-2.41），但对远处转移（OR=0.75，95%CI 0.48-1.17）和疾病特异性死亡率（OR=0.97，95%CI 0.64-1.49）无显著影响。这一结果进一步强调了BRAF V600E作为PTC重要分子标志物的临床价值，尤其为早期风险分层和个体化治疗策略制定提供了依据。
BRAF V600E突变是PTC中最常见的驱动基因变异，在成人PTC中发生率从27%-83%不等[3]。BRAF V600E突变通过持续激活MAPK信号通路，促进肿瘤增殖、侵袭及淋巴道转移。该研究发现，携带BRAF V600E突变的患者淋巴结转移风险较野生型患者增加38%，这与既往多项研究一致[4,5]。值得注意的是，突变频率与预后价值呈负相关（β=-1.31，P=0.0019），提示在突变高流行人群中，其作为独立预后标志物的区分度可能降低，需结合其他指标综合判断。BRAF V600E和端粒酶逆转录酶（TERT）启动子共突变被广泛发现与人类肿瘤，尤其在甲状腺癌中。一项荟萃分析发现，同时发生BRAF V600E和TERT启动子突变的PTC与肿瘤侵袭性增加相关，与仅发生BRAF V600E或TERT启动子突变的PTC相比，其预后最差[6]。对于晚期甲状腺癌患者来说，包含BRAF、TERT在内的基因检测对于甲状腺癌的诊断、预后风险分层及治疗方案的选择均有指导意义。
尽管BRAF V600E突变未直接关联远处转移或死亡风险，但其对局部进展（如淋巴结转移）和复发的预测价值仍具重要意义。对于术后患者，BRAF状态可辅助识别需加强随访或接受放射性碘治疗的高危人群。此外，针对BRAF V600E的靶向治疗已在晚期/转移性PTC中显示疗效[7]，为这类患者的后续治疗提供了更多的靶向药物的选择。
该项研究也存在一定的局限性：首先该研究异质性较高（I²=55.1%-71.8%），部分源于各中心在手术范围、放射性碘应用及病理亚型定义上的差异。此外，未纳入TERT启动子突变等其他共突变的分析，可能低估了多基因协同作用对预后的影响。未来需开展前瞻性研究，探索BRAF V600E联合多组学标志物的动态监测价值。
该研究为BRAF V600E在PTC中的预后价值提供了高级别循证证据。尽管其非独立预测因素，但作为可干预的分子靶点，BRAF检测应纳入PTC常规分子评估体系，以指导风险分层和精准治疗。
1. Hegedüs L, et al. Management of Differentiated Thyroid Cancer. N Engl J Med. 2026;394:2341-2355..
2. Gatta E, et al. Endocr Pract. 2026 Mar;32(3):416-426.
3. Rangel-Pozzo A, et al. Cancers (Basel). 2020 Oct 27;12(11):3146.
4. Kim SK, et al. Head Neck, 2016, 38(Suppl 1): E1203-1209.
5. Zheng X, et al. Ann Surg Oncol, 2013, 20(7): 2266-2273.
6. Yang T, et al. Front Oncol. 2021 Dec 1;11:616974.
7. Gao M, et al 2025 ESMO 2987O
排版编辑：Carol
苏公网安备32059002004080号
