从前列腺癌的筛查、风险分层，到手术、靶向治疗乃至骨转移管理，精准医学正将“一刀切”的传统模式推向个体化全程管理的新阶段。然而，临床中部分晚期患者在接受以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的标准治疗后，最终仍难免进展至去势抵抗阶段（CRPC），为临床治疗带来挑战。同时，高发的骨转移及骨相关事件（SREs）也严重威胁患者生活质量和预后。面对这些难题，如何基于分子分型及生物标志物等实现精准破局？在多学科诊疗（MDT）模式下，外科医生又该扮演怎样的角色？本期，肿瘤资讯特邀中国科学技术大学附属第一医院肖峻结合相关循证证据，围绕上述关键问题发表权威观点与见解，以期为临床实践提供参考。
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院） 泌尿外科 主任
中华医学会泌尿外科学分会委员
中华医学会男科学分会委员
中国医师协会泌尿外科医师分会委员
中国医师协会男科与性医学医师分会委员
中国抗癌协会男生殖系统肿瘤专委会委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会常委
安徽省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会主委
安徽省循证医学学会循证泌尿外科分会主委
安徽省医学会泌尿外科分会副主委
安徽省医师协会泌尿外科医师分会副主委
安徽省微创医学会泌尿外科专委会副主委
安徽省男科学分会副主委
世界华人泌尿外科医师协会委员
中国医学装备协会泌尿外科分会常委
中国初级卫生保健基金会泌尿外科专委会常委
精准医学在前列腺癌诊疗体系中的角色与临床体现
在前列腺癌领域，我们正经历从“一刀切”到“个体化”的重大转变。您深耕泌尿系统肿瘤诊治多年，请问您如何评价“精准医学”在当前前列腺癌诊疗体系中的角色？在临床实践中，前列腺癌的精准诊疗体现在哪些方面？
肖峻教授指出，目前，前列腺癌的精准诊疗已渗透到从早期筛查、风险分层、精准影像、基因组检测到外科手术、靶向治疗和放射性配体治疗的全病程管理中，成为贯穿前列腺癌诊疗全程的核心指导原则。精准医学的践行不仅优化了前列腺癌的治疗决策，还提升了患者的生存质量及预后。同时，也为新型药物的研发与临床应用提供可能性。
在筛查与风险分层层面，目前，前列腺癌筛查已经告别单纯依赖前列腺癌特异性抗原（PSA）数值的时代。临床实践中，除结合患者年龄、高危因素外，精准医学通过结合游离PSA比值、PSA密度、多参数MRI的PI-RADS评分及PSMA PET/CT或MRI等新型影像学技术[1]，提高筛查的准确性和针对性，减少不必要的活检。同时，结合基因检测结果、Gleason评分、临床分期等，将患者分为不同风险组（如低危、中危、高危、极高危），为后续治疗提供依据。
在精准影像方面，多参数MRI、PSMA PET/CT等影像技术可更精准地定位肿瘤、评估肿瘤负荷和转移情况。这不仅显著提高了临床有意义的前列腺癌的检出率，还可为无论是初诊分期还是生化复发的病灶定位提供精准手术或放疗靶区勾画的可靠依据。
在基因检测层面，通过循环肿瘤DNA（ctDNA）及同源重组修复（HRR）基因测序，精准识别关键基因突变或基因表达异常人群，从而筛选出在去势抵抗性阶段能够从PARP抑制剂或铂类化疗中获益。
在外科环节，精准医学时代，借助腹腔镜或机器人手术，可将视野放大10～15倍，机器人辅助系统还能提供三维立体视野，这使得术中能够精准保留前列腺周围的神经血管束，从而显著降低术后尿失禁的发生率。
在系统治疗方面，临床根据转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC)的肿瘤负荷高低，选择新型内分泌治疗联合或不联合化疗。当疾病进入去势抵抗阶段后，基于HRR突变、微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）和PSMA等生物标志物，精准选用化疗、靶向治疗或177Lu-PSMA放射配体疗法，以期为后线患者的治疗提供新的生存希望。总而言之，精准医学的赋能，使前列腺癌的全病程管理从经验主导迈向个体化驱动阶段，最终实现早发现、早诊断、早治疗，为前列腺癌患者带来更多生存获益。
ADT联合新型抗雄药物疗效不佳者的破局策略
目前，ADT仍是晚期前列腺癌的治疗基石。但在实际临床中，我们常遇到一部分晚期前列腺癌患者，他们接受标准的ADT联合新型抗雄药物治疗可能疗效不佳。针对这部分“难治患者”，目前的循证医学证据给出了怎样的破局思路？
肖峻教授表示，众所周知，无论初始方案如何，晚期前列腺癌患者终会进入到CRPC，尤其是经过强化内分泌治疗（ADT+雄激素受体通路抑制剂（ARPI））效果仍不理想时，常规方案往往会陷入瓶颈。因此，临床需要基于基因检测的结果，在分子分型（如HRR基因突变）指导下的精准用药。
精准靶向治疗
转移性CRPC（mCRPC）患者预后较差，治疗手段有限。研究报道[2]，25%~30%的前列腺癌患者携带有HRR基因突变，HRR基因突变中约半数为胚系突变（BRCA1/2）。PARP 抑制剂可通过”合成致死“的机制诱导携带HRR突变肿瘤细胞死亡，为携带BRCA1/2及其他HRR基因（ATM、CDK12等）突变mCRPC患者的生存带来希望。PROfound研究证实[3]，PARP抑制剂在HRR突变mCRPC治疗中的出色疗效，奠定了单药后线治疗地位，并开启了前列腺癌精准靶向治疗时代。TALAPRO-2研究数据显示[4]，PARP抑制剂+ARPI一线治疗为HRR突变的mCRPC患者带来了显著的生存获益（中位总生存期（OS）延长14.0个月）。2025 ASCO指南强烈推荐[5]，所有mCRPC患者进行HRR检测，特别是BRCA1/2突变患者可首选PARP抑制剂联合ARPI，显著改善无进展生存期（PFS）和OS。对于非BRCA的HRR突变患者，则建议单药ARPI或化疗。未来，对于ATM、CDK12等非BRCA的HRR基因突变患者的治疗策略仍需进一步探索。
核素治疗
进入mCRPC阶段，治疗面临更大的挑战，以核素治疗为代表的精准靶向疗法重塑了mCRPC的治疗格局。PEACE-3研究显示[6]，镭-223联合ARPI在无症状或轻症、伴骨转移的mCRPC患者中可显著延长影像学PFS和OS。2025 CSCO指南将该联合方案推荐为未经新型内分泌治疗和化疗的骨转移患者的一线治疗（I级推荐）[1]。基于VISION研究和PSMAfore研究的结果[7,8]，177Lu-PSMA-617已成为mCRPC后线治疗的重要基石。2025 CSCO指南中[1]，对于既往接受过ARPI和化疗的患者，其联合标准治疗为I级推荐（1A类）；对于未经化疗的患者，177Lu-PSMA-617作为II级推荐。
免疫治疗联合策略
免疫检查点抑制剂（ICI）改变了肿瘤的治疗方法，尽管其在前列腺癌治疗中的作用尚不清楚，但部分难治患者可能存在肿瘤免疫微环境异常，或可从ICI联合化疗、ADT、放疗、癌症疫苗等策略中获益，但尚需更多临床证据支持。
生物标志物指导下的精准治疗
通过液体活检、基因检测等技术，动态监测患者肿瘤基因变异、AR信号通路状态等，精准制定个体化治疗方案。例如，根据AR-V7、PTEN缺失等标志物选择合适药物组合。
骨转移的精准治疗策略与外科医生在全程管理中的角色
晚期前列腺癌患者易发生骨转移，骨转移这不仅影响患者生活质量，也预示着预后不佳。针对前列腺癌骨转移患者，如何通过精准治疗策略改善患者预后？在当前多学科诊疗（MDT）模式下，您认为外科医生在这类患者的全程管理中应扮演什么角色？
肖峻教授表示，骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，超过70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移和骨相关事件（SREs）[9]。骨转移及其引发的SREs如脊髓压迫、病理性骨折等，严重影响患者的生活质量。 因此临床需要在规范治疗原发病灶的同时，使用骨靶向药物治疗骨转移，预防SREs，改善患者的预后。
首先，优化联合治疗策略。对于mHSPC患者，可从雄激素剥夺和细胞毒性两个途径同时强力打击肿瘤，如采用ADT＋ARPI±多西他赛的强化策略，可显著延缓肿瘤进展；对于携带有HRR基因突变的mCRPC患者，可行PARP抑制剂联合方案，以提高肿瘤控制率，改善预后。此外，放射性配体疗法也是mCRPC伴骨转移患者的有效选择。
其次，联合骨靶向药物。我国指南推荐[9]，前列腺癌骨转移确诊时即考虑使用骨靶向药物治疗，其有效抑制破骨细胞活性，减少骨破坏，降低SREs的发生风险。其中，地舒单抗作为骨靶向药物，对延缓前列腺癌骨转移相关的SREs发生具有显著效果。LATITUDE研究回顾性分析显示[10]，联合骨靶向药物的患者较未使用骨靶向药物患者延长了SREs的发生时间。此外，一项基于COU-AA-302研究的事后分析还显示[11]，与未使用骨靶向药物患者相比，接受内分泌治疗+骨靶向药物治疗可显著改善患者的OS，并显著延长美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分恶化时间。目前，地舒单抗已获NCCN[12]和CSCO[1]等国内外权威前列腺癌指南优选推荐。
再者，局部治疗精准化。临床可根据患者骨转移灶位置、数量和症状，选择合适的放疗方案。如对于寡转移灶，可采用立体定向放疗实现高剂量、高适形照射，提高局部控制率；对于疼痛明显或骨折风险高的部位，进行姑息性放疗缓解症状。此外，还可进行外科手术干预，对于病理性骨折、脊髓压迫或脊柱不稳定等急症，及时手术固定或减压，恢复骨骼结构和神经功能，提高患者生活质量。
另需指出的是，MDT是提升肿瘤患者生活质量、延长生存的基石。我国指南明确提出[1]，前列腺癌骨转移需要在MDT模式下，由泌尿外科、骨科、放疗科、肿瘤科等多学科医疗团队进行个体化综合治疗。其中，外科医生在MDT团队中承担着关键的角色与作用：
第一，全程管理的第一责任人。外科医生要负责整合不同学科的多项意见，为患者制定最优的个体化治疗方案；
第二，应对急症处理与手术治疗的决策者。在患者出现病理性骨折、脊髓压迫等紧急情况时，外科医生需迅速评估病情，制定手术方案，挽救患者生命；
第三，局部治疗协同人员。外科医生需与放疗科、肿瘤内科等团队协作，根据患者整体病情和骨转移灶特点，共同制定局部放疗策略；
第四，康复与功能恢复的指导者。外科医生、康复科医生可共同参与患者康复计划制定，指导患者进行肢体康复训练，提高患者生活质量。
1. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南 2025[M]. 北京: 人民卫生出版社,2025.
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4. Karim Fizazi, et al. Final overall survival (OS) with talazoparib (TALA) + enzalutamide (ENZA) as first-line (1L) treatment in patients (pts) with homologous recombination repair (HRR)-deficient metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) in the phase 3 TALAPRO-2 trial.2025 ASCO GU.LBA141.
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