福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的2026年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）研究。本期由福建省肿瘤医院的尹一医生进行分享，内容源自2026年ASCO年会上布鲁塞尔大学医院（H.U.B.）Martine Piccart教授关于HR+/HER2-乳腺癌个体化辅助治疗的评论性报告（从基因组检测到全身治疗：HR+/HER2−乳腺癌辅助治疗的个性化方案）。该报告评述了2026 ASCO年会的三项研究进展：lidERA试验初步展示了新一代口服SERD新药Giredestrant在提升疗效与改善依从性上的优势；NATALEE试验的探索性分析对精准治疗的生物标志物进行进一步探索；OPTIMA试验历时25年，进一步巩固了辅助去化疗的证据，并提示绝经前高危患者以及N2患者亦可能安全豁免化疗。
福建省肿瘤医院内科副主任医师
中国抗癌协会肿瘤标志青委会委员
福建省卫生基层协会基层肿瘤精准诊疗专委会常务委员
福建省抗癌协会癌痛专业委员会秘书
秘书海峡医药卫生协会胆道疾病专委会委员
lidERA III 期临床试验：Giredestrant 在辅助治疗中的应用
lidERA III 期试验显示在早期管腔型（luminal）乳腺癌的辅助治疗中Giredestrant 与标准内分泌治疗相比，显示出更高的疗效，且无论患者绝经状态如何，均能提高治疗依从性。该研究最初是在圣安东尼奥会议上展示。无论患者的绝经状态如何，该药在侵袭性无病生存期（iDFS）和无远处复发间期（DRFI）方面的获益均是一致的。此外，年轻和年长女性的治疗依从性都有所提高。其主要原因在于肌肉骨骼疼痛的减轻，在 Giredestrant 组中，因该不良事件导致的停药率极低，不足 2%。
多项真实世界研究表明，辅助内分泌治疗的依从性会随着时间的推移而恶化。例如瑞典一项纳入了 16,000 多名女性的大型真实世界研究显示，患者的 5 年停药率高达 30%，尤其是在标准内分泌治疗中加入卵巢功能抑制（OFS）时。那么，既然卵巢功能抑制会带来更高的治疗不依从风险，在 lidERA 试验中将其列为强制要求是否合理？答案是肯定的，原因有两个。首先，EBCTCG 的数据明确证实了对具有中高复发风险的年轻患者联用卵巢功能抑制能带来总生存期（OS）获益。其次，在生物学协同效应方面，一项纳入 231 名计划在 4 周后接受手术的患者的随机三臂“窗口期”研究表明，Giredestrant 联合曲普瑞林相比于 Giredestrant 单药显示出更强的抗增殖效应。
尽管这一研究结果令人兴奋，但目前对临床实践尚无直接影响，因为对于高危和极高危患者，我们目前处方 CDK4/6 抑制剂，lidERA研究并不适用；而对于不给予 CDK4/6 抑制剂的中危亚组人群，目前lidERA研究发生的事件数（复发事件）仍然很少，且lidERA研究的随访时间只有32个月。
NATALEE 试验的转化医学研究：寻找预测性生物标志物
Martine Piccart教授认为我们迫切需要停止那些大海捞针式的“生物标志物捞网行动”，因为它们未能帮到我们实现个体化精准治疗。在过去 10 年中被 FDA 批准用于辅助治疗的所有新药中，我们没有成功找到哪怕一个在临床上有用的预测性生物标志物。
结果就是，所有符合条件的患者都接受了新药治疗，而其中许多人即便不用这些药可能也预后良好，NATALEE 试验就是一个例子。NATALEE 目前明确了一些预后标志物。有趣的是，它们与 MONARCH-E 研究报道的非常相似，即 包括PAM50 亚型、增殖评分和基因组风险特征。同时 NATALEE确定的 6 个具有潜在预测价值的基因，但我们目前距离证明其临床应用价值还差得很远。
关于未来的进步，我看到两条潜在的前行之路。路径一是联合应用治疗前和动态的 Ki67，并将其置于术前内分泌治疗窗口期。这一方法由英国同行开创，并整合到了设计精巧的辅助阿贝西利试验中。遗憾的是，该试验因招募缓慢以及 MONARCH-E 和 NATALEE 结果的公布而被迫停止。请注意，在这样的试验中，每 5 名患者中只有 1 人能达到随机分组阶段。
路径二是基于人工智能（AI）的多模态数据融合方法，这种方法极有可能提高我们为所有患者量身定制治疗方案的能力。但问题在于，药企控制的临床试验可能不会向我们开放标志物研究，包括跨试验对比。
因此总的来说，我认为 NATALEE 迄今为止进行的转化医学研究尚无实际临床影响。我们极其渴望发现一些在临床上有用的预测性生物标志物，而发现它们将需要更具雄心的转化研究策略和大量的团队协作。
OPTIMA 试验：基因表达谱指导辅助化疗的裁减
Martine Piccart教授认为OPTIMA 试验的初步结果十分重要。与 2021 年相比，2026 年我的信息已经改变：OPTIMA 不仅巩固了、而且扩大了现有的证据边界，即基因表达谱特征允许在绝经后女性中安全地豁免辅助化疗。这一点我们此前已经知晓。但现在，它同样适用于接受卵巢功能抑制（OFS）的、年龄大于 40 岁的绝经前女性。
长达 25 年的学术研究已经证实（包括 TAILORx、MINDACT、RxPONDER 和 OPTIMA 四项前瞻性试验，共纳入 18,000 多名女性），在多基因表达检测结果呈低危的情况下，单纯内分泌治疗不劣于内分泌联合化疗。虽然这些试验选择了不同的基因组预测因子和不同的统计学终点（且纳入的患者临床风险逐渐增高），但其结果表现出了惊人的一致性。
OPTIMA 试验的独特之处非常值得一提。它在正式试验前进行了预试验，以测试可行性、患者接受度并选择检测方法。非常有趣的是，它的主要目标与公共卫生关注点紧密契合：标准治疗对照检测指导的治疗，并结合了成本效益分析。此外，该试验的入组条件扩大至 pN2（淋巴结阳性 4-9 个）疾病，且所有绝经前患者均被强制要求接受卵巢功能抑制（OFS）。
那么，对于临床判定为高危、但肿瘤多基因检测提示低危的患者，能否免除辅助化疗？对于绝经后女性，答案是肯定的，这也是我们已知的事实。OPTIMA 进一步巩固了这一证据，表明即使化疗有获益，其绝对获益也极小，不足 2%。对于年轻的绝经前女性，此前的 TAILORx、MINDACT 和 RxPONDER 显示化疗有 5% 至 6% 的绝对获益。然而，如您在 OPTIMA 中所见，在强制使用卵巢功能抑制（OFS）的情况下，这种化疗获益消失了。这表明，此前观察到的化疗获益很可能只是通过卵巢抑制带来的间接内分泌效应。
我们对 OPTIMA 的统计方案和结果有多大信心？我认为采用无侵袭性乳腺癌生存期（iBCFS）作为主要终点是合逻辑的，因为它避免了非乳腺原发新发癌症带来的稀释效应（在 RxPONDER 试验中，这类事件占了总事件的 24% 到 35%）。先进行意向性治疗分析，随后进行符合方案人群分析也同样合理，因为对随机分组的不依从往往倾向于支持非劣效性。最后，预设的非劣效性界值（不比对照组差 3% 以上）是大多数患者能够接受的。当我们观察风险比及其置信区间时，可以看到主要对比和次要对比均成功证实了非劣效性。由于 TAILORx 和 MINDACT 在更长的随访中并未显示出非劣效性结果的减弱，我认为这些结果经得起时间的检验。
至于 OPTIMA 在两个最具看点且独特的亚组（即接受 OFS 的绝经前患者，以及有 4-9 个淋巴结阳性的女性）中的表现，生存曲线显示这两个亚组的结果与总体结果是一致的。但目前这两个亚组的事件数相对较少，特别是 4-9 个淋巴结阳性组，达到 5 年随访节点的患者并不多。
我们显然迫切希望能看到这些结果的独立验证。美国开展的 OFSET 试验和欧洲开展的 OPTIMA YOUNG 试验正可以提供这种验证。在这些正在招募绝经前患者的试验中，受试者均接受了卵巢功能抑制，旨在彻底解答化疗的去留问题。但我有两个担忧：首先是获得结果需要很长时间；其次是这些试验现在允许使用 CDK4/6 抑制剂，这可能会削弱化疗的表观效应。
结论：对 2026 年临床实践的改变
在未来，基因表达特征和临床风险因素极有可能被整合到更复杂的多模态人工智能模型中，从而重塑我们为所有患者定制治疗方案的能力。
回到现实，OPTIMA 试验如何改变我对早期管腔型乳腺癌的临床实践？我现在会推荐所有绝经后以及年龄大于 40 岁、无论淋巴结阳性数量多少的绝经前女性进行基因组检测。基因检测低风险的结果将促使医生与患者在考虑最佳内分泌治疗的前提下，共同权衡是否进行化疗的利弊。
目前的数据表明，独立于淋巴结负荷和绝经状态，化疗的获益非常低，甚至没有。但正如我所展示的，鉴于 OPTIMA 中关键亚组的样本量相对较小且随访时间较短，仍存在一些不确定性。
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