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循证有例｜转移性乳腺癌患者突发高钠与多尿，真正的病因是什么？

06月17日

整理：肿瘤资讯

在晚期乳腺癌诊疗中，脑转移、胸腔积液、感染风险和多线治疗后的全身状态往往最先吸引临床注意；然而，一些看似“代谢异常”的信号，可能正在提示中枢内分泌轴受累。近期JAMA Oncology Clinical Challenge刊发的一例病例，便以“高钠血症+多尿+烦渴”为切入点，提醒我们在转移性乳腺癌患者中，不应忽视精氨酸加压素缺乏（AVP-D）这一少见但可干预的并发症。

病例速览：多线治疗后出现“高钠、多尿、烦渴”

患者为58岁女性，诊断为ER阳性、PR阳性、HER2阴性转移性乳腺癌，既往已接受多线系统治疗，包括内分泌治疗、CDK4/6抑制剂、选择性雌激素受体降解剂、抗体偶联药物及多种细胞毒化疗，但未接受免疫检查点抑制剂治疗。患者因低血压、低氧、显著多尿及烦渴就诊。一个月前，她刚完成中枢神经系统转移灶的全脑放疗，并因反复恶性胸腔积液留置胸腔引流管。

实验室检查提示血钠150 mEq/L，尿渗透压仅114 mmol/L、尿钠22 mmol/L，呈现“血钠升高但尿液不适当稀释”的特点。前叶垂体功能评估中，ACTH、皮质醇及游离甲状腺素均未见明显异常；尿培养和血培养阴性，患者无发热。脑MRI显示多发强化、以囊性/坏死性出血为主的转移灶，与一个月前相比数量大致相仿、体积轻度缩小；同时可见垂体柄轻度增厚，但未见明确鞍区或鞍上肿块。给予口服去氨加压素0.1 mg每晚一次后，患者血钠恢复正常，多尿和烦渴明显改善。

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此时最可能的诊断是：
A. 药物诱导的精氨酸加压素抵抗（AVP-R）
B. 转移病灶导致的精氨酸加压素缺乏（AVP-D）
C. 放射治疗导致的下丘脑-垂体轴损伤
D. 感染导致的精氨酸加压素缺乏

答案解析：为什么不是药物、放疗或感染？

正确答案为B：转移病灶导致的中枢性精氨酸加压素缺乏。AVP-D过去常被称为中枢性尿崩症，可由下丘脑、垂体柄或垂体后叶受累所致。该病例中，患者存在广泛颅内转移负荷，MRI提示垂体柄增厚；同时，高钠血症、低尿渗透压和明显多尿烦渴构成了典型线索。更关键的是，去氨加压素治疗后血钠迅速纠正、症状明显缓解，支持“中枢性AVP缺乏”而非肾脏对AVP反应不良。

A项药物诱导AVP抵抗在肿瘤患者中确需鉴别。锂剂、地美环素、两性霉素B以及部分化疗药物如环磷酰胺等，均可影响肾脏对AVP的反应，表现为多尿和稀释尿。但AVP抵抗患者对去氨加压素反应通常不充分，而本例在治疗后迅速恢复血钠，故不支持。

C项放疗相关下丘脑-垂体轴损伤也值得警惕。患者一个月前接受过全脑放疗，确有时间线关联；不过，颅脑放疗后的内分泌异常更常累及垂体前叶，且往往表现为生长激素、促性腺激素、促甲状腺激素或ACTH轴异常。该患者前叶垂体功能保留，且无明确鞍区放疗前后新发肿块，单纯以放疗解释并不充分。

D项感染性病因同样需排除，尤其肿瘤患者可能因免疫抑制而增加中枢感染风险。但本例无发热、白细胞升高、意识改变等感染表现，尿血培养阴性，影像学也更符合转移性疾病背景，因此感染可能性较低。

临床启示：晚期乳腺癌管理中，别让“可纠正的问题”被肿瘤负荷掩盖

从临床实践看，晚期乳腺癌患者出现高钠血症时，常被归因于摄入不足、脱水、感染或治疗相关不良反应。但当高钠同时合并多尿、烦渴和低尿渗透压时，应主动追问AVP-D可能。尤其是已知脑转移、垂体柄增厚或下丘脑-垂体区域受累的患者，更应尽早完善血钠、血渗透压、尿渗透压、尿钠、垂体轴功能及颅脑MRI评估。

本例也提示，乳腺癌脑转移并不只带来神经系统症状，还可能通过累及下丘脑-垂体后叶轴，引发水代谢紊乱。AVP-D虽然少见，但诊断后可通过去氨加压素和液体管理迅速改善症状、降低高钠相关风险。遗憾的是，由于患者总体肿瘤负荷高且疾病进展迅速，本例症状缓解并未转化为长期获益，患者数周后因转移性疾病进展相关并发症去世。

因此，对乳腺癌患者的全程管理不仅是抗肿瘤治疗的“加法”，也包括对少见但关键并发症的快速识别。面对“高钠+多尿+烦渴”这一组合，临床医生或许可以多问一步：这是否是肿瘤侵犯中枢内分泌轴发出的求救信号？

参考文献

1. Shah R, Carroll T, Chaudhary LN. Hypernatremia and Polyuria in a Patient With Metastatic Breast Cancer. JAMA Oncol. Published online June 11, 2026. doi:10.1001/jamaoncol.2026.1592.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-slb

06月17日

刘海燕

丹东市人民医院 | 肿瘤内科

乳腺癌脑转移并不只带来神经系统症状，还可能通过累及下丘脑-垂体后叶轴，引发水代谢紊乱

06月17日

马建增

阳光融和医院 | 肿瘤内科

好好学习，天天向上

06月17日

陈海峰

绍兴第二医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益良多继续学习