近年来，乳腺癌诊疗已进入精准分型、靶点指导和全程管理不断深化的新阶段，正成为实体肿瘤中践行精准治疗理念的重要代表。
随着新型靶向药物、ADC药物以及分子检测技术不断发展，临床治疗决策不再仅仅依据传统病理分型，而是更加重视肿瘤复发风险、治疗敏感性、耐药机制、靶点状态以及患者长期管理需求。与此同时，如何在充分吸收国际前沿循证证据的基础上，结合中国药物可及性、医保覆盖情况和真实世界诊疗环境，形成更适合中国患者的推荐体系，也成为CSCO乳腺癌诊疗指南持续更新的重要方向。
围绕2026版CSCO乳腺癌诊疗指南更新亮点，【肿瘤资讯】特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授，从精准分层治疗、分子靶点检测、辅助治疗升降阶梯策略、全程管理以及真实世界研究价值等方面进行深入解读。
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，主任医师，二级教授，博士生导师
肿瘤学国家重点专科带头人
国家百千万人才工程入选者
国家突出贡献中青年专家
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会名誉主委
中国抗癌协会整合淋巴瘤委员会执行主任
CSCO淋巴瘤专家委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员
中国抗癌协会整合药学委员会副主任
中国抗癌协会肿瘤内科学专业委员会常务委员
精准治疗持续深化，分层管理成为指南更新的重要主线
张清媛教授：
我认为，今年乳腺癌指南更新最大的亮点，是进一步体现了分层治疗的细化。乳腺癌可以说是实体肿瘤中践行精准治疗非常充分的一个瘤种。随着我们对乳腺癌生物学行为、分子分型以及治疗相关预测因素认识不断深入，临床决策也越来越强调基于风险、基于靶点、基于患者个体情况的精准治疗。
在今年的指南更新中，我们可以看到，无论是在肿瘤复发风险评估方面，还是在治疗疗效预测方面，关于分子靶点检测的内容都进行了更细致的体现。也就是说，临床上不仅要判断患者属于哪一种传统分型，还要进一步明确患者是否存在影响治疗选择和耐药风险的关键分子异常。
举例来说，对于激素受体阳性乳腺癌，我们需要关注患者是否存在与原发性内分泌耐药相关的一些基因异常或通路改变。比如PIK3CA、PTEN、AKT等PI3K/AKT通路相关检测，在当前精准治疗体系中越来越重要。这些检测有助于我们更好地判断患者潜在治疗获益，也有助于为后续靶向治疗选择提供依据。
同时，对于接受治疗后可能发生耐药的患者，指南也特别强调了ESR1检测的重要性。随着内分泌治疗和靶向联合治疗在激素受体阳性乳腺癌中的广泛应用，如何动态识别耐药机制、及时调整后续治疗策略，已经成为临床管理中的关键问题。因此，从指南更新来看，精准靶点指导治疗正在贯穿乳腺癌不同阶段、不同亚型和不同治疗节点。此外，BRCA基因检测在乳腺癌治疗中的意义也越来越明确。无论是三阴性乳腺癌，还是存在相关突变的激素受体阳性乳腺癌患者，BRCA状态都可能影响晚期治疗和术后辅助治疗策略。对于这类患者，指南中也根据相应循证证据给出了药物治疗推荐，这体现了乳腺癌精准治疗从晚期向早期、从单一分型向分子分层不断延伸的发展趋势。
围绕复发风险开展升降阶梯治疗，让治疗强度更贴合患者获益
张清媛教授：
在治疗策略方面，今年指南还有一个非常重要的特点，就是进一步强调“升阶梯”和“降阶梯”的理念。所谓升阶梯或降阶梯，本质上是根据患者复发风险、治疗反应和具体疾病状态，合理调整治疗强度。
对于复发风险较高的患者，我们希望通过更充分、更有效的治疗来降低复发风险。例如在辅助治疗阶段，如果患者经过新辅助治疗后没有达到病理完全缓解，也就是没有达到pCR，就提示其后续复发风险可能相对较高。对于这类患者，尤其是HER2阳性乳腺癌患者，目前已经有一些新的强化治疗思路进入临床视野。
比如以T-DXd为代表的新型ADC药物，在HER2阳性乳腺癌术后强化治疗方面体现出新的探索价值。尽管目前这类治疗在我国还存在医保覆盖和可及性方面的问题，但指南已经在治疗策略中给予了相应推荐。虽然并不是最高等级的一类推荐，但它体现出一个非常重要的方向：我们希望能够把国际上最先进的治疗理念，及时反映到中国乳腺癌治疗策略中，为临床医生提供前瞻性参考。
与此同时，对于复发风险较低的患者，我们也需要考虑降阶梯治疗。并不是所有患者都需要接受同样强度的治疗。对于一些复发风险较小、预后相对较好的患者，临床可以在保证疗效的基础上，适当减少不必要的治疗强度，从而降低不良反应，改善患者长期生活质量。
例如在三阴性乳腺癌中，也可以根据患者具体风险状态和治疗反应，探索更加合理的化疗方案选择。治疗不是越强越好，而是要更加精准地匹配患者真正的复发风险和获益可能。这样既可以避免高危患者治疗不足，也可以减少低危患者过度治疗，这是乳腺癌诊疗不断走向精准化和个体化的重要体现。
从抗肿瘤治疗到康复管理，指南更加重视患者全程管理需求
张清媛教授：
除了抗肿瘤治疗本身，指南更新也越来越重视患者全程管理。在乳腺癌治疗过程中，患者不仅要面对肿瘤控制问题，也会经历治疗相关不良反应、身体功能恢复、心理压力以及长期康复等多方面挑战。因此，乳腺癌诊疗不应只关注某一个治疗阶段，而应贯穿诊断、治疗、康复和随访的全过程。
在康复管理过程中，我们需要关注患者血象变化，也要关注患者各项身体功能的恢复。比如手术后功能恢复、放化疗期间身体耐受性、长期用药过程中的不良反应管理等，都是临床全程管理的重要组成部分。随着乳腺癌患者生存期不断延长，如何让患者不仅活得更久，也活得更好，已经成为指南更新和临床实践共同关注的问题。
从这个角度来看，分层治疗和全程管理其实是相辅相成的。通过精准分层，我们可以为不同患者选择更合适的治疗方案；而通过全程管理，我们可以在治疗之外进一步改善患者功能状态、生活质量和长期获益。未来乳腺癌管理一定会从单纯追求疗效，进一步走向疗效、安全性、生活质量和康复需求并重的综合管理模式。
指南推荐兼顾循证证据与中国国情，药物可及性影响推荐层级
张清媛教授：
在指南制定过程中，我们非常重视循证医学证据。国际上以及国内已经有充分循证医学依据的治疗，尤其是重要药物和关键方案，指南都会根据证据强度给出相应推荐。
但与此同时，CSCO指南还有一个非常重要的特点，就是会充分考虑中国国情。因为临床治疗不仅取决于药物有没有证据，也取决于患者能不能真正用得上、用得起。对于一种药物来说，如果它有很好的临床研究证据，同时已经在国内可及，并且价格能够通过医保覆盖，使患者负担相对可控，那么指南往往会给予更强的推荐等级。
相反，如果一种药物虽然有较好的临床研究证据，但价格昂贵、医保尚未覆盖、患者实际可及性有限，那么指南也会根据实际情况给予相应推荐，但推荐等级可能会有所调整。这并不是否认其疗效价值，而是希望指南既体现国际前沿进展，又更加符合中国临床实践。我认为，这一点非常重要。因为指南最终是要服务临床医生和患者的。如果推荐内容完全脱离现实可及性，那么即使科学上成立，也很难真正转化为临床获益。因此，2026版CSCO乳腺癌诊疗指南在更新过程中，既关注最新循证证据，也关注医保支付、药物价格和患者负担，体现了科学性与实用性的统一。
真实世界研究是临床试验的重要补充，有助于反映中国患者实际诊疗状况
张清媛教授：
真实世界研究在乳腺癌领域非常重要。它是临床研究，尤其是企业发起的大型III期临床试验之外，非常关键的补充。
我们知道，注册临床研究通常有比较严格的入组标准，能够很好地回答药物疗效和安全性问题，但它所纳入的患者并不一定完全代表真实临床中的所有患者。例如，一些年龄较大的患者，或者合并多种基础疾病、身体状况相对复杂的患者，往往很难被纳入关键注册研究。但在真实临床中，这类患者并不少见。
真实世界研究恰恰可以帮助我们了解这些患者在实际诊疗场景中的治疗情况、疗效表现和安全性特征。它能够弥补传统临床试验在人群代表性方面的不足，也能够让我们更加全面地认识一种治疗方案在真实临床环境中的应用价值。
此外，真实世界研究也有助于反映我国乳腺癌当前的疾病状态和诊疗现状。中国患者在人群特征、治疗可及性、疾病负担、合并疾病情况等方面，都可能与国际临床研究中的患者有所不同。因此，通过高质量真实世界研究，我们能够获得更贴近中国临床实践的数据，为指南更新、治疗策略优化和卫生决策提供重要参考。
总体而言，2026版CSCO乳腺癌诊疗指南更新体现了乳腺癌治疗从经验驱动向精准分层、从单一治疗向全程管理、从国际证据吸收到结合中国国情转化应用的持续演进。未来，随着分子检测、新型药物和真实世界研究不断深入，乳腺癌诊疗将更加精准、更加可及，也更加贴近中国患者的实际需求。
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