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【前沿速递】从“冒烟”到“移植”，多发性骨髓瘤全病程管理迎来“精准化”变革——三项最新研究深度解析

02月12日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着新药的涌现和检测技术的进步，多发性骨髓瘤（MM）的治疗格局正在经历深刻的重塑。从冒烟型骨髓瘤（SMM）的早期干预时机，到新诊断MM（NDMM）的一线免疫治疗获益，再到自体干细胞移植（ASCT）预处理强度的个体化选择，临床决策正变得愈发精细。近期发表的三项研究，分别从不同阶段为我们提供了宝贵的循证医学证据^[1-3]。

冒烟型骨髓瘤（SMM）：打破“观察等待”，走向“生物学驱动”的精准干预

长期以来，SMM的标准管理模式是“观察等待”，直到出现骨髓瘤定义事件（MDE）。然而，随着“SLIM-CRAB”标准的引入及高危SMM不良预后的明确，这一范式正受到挑战。发表于 HemaSphere的综述文章^[3]指出，SMM的管理正处于由传统形态学向生物学驱动转型的十字路口。

传统的Mayo 2008/2018模型主要依赖M蛋白、骨髓浆细胞比例等静态肿瘤负荷指标，虽然简便但可能无法完全反映疾病的全貌。文章强调，未来的风险评估应更多纳入动态生物学指标。例如，PANGEA模型整合了疾病的动态演变参数；而基因组学（如KRAS、NRAS突变，MYC易位）和免疫微环境（如CMMC循环骨髓瘤细胞）的分析，能更精准地识别出具有恶性转化潜能的高危患者。这种从“临床表型”到“生物学本质”的认知转变，为精准干预提供了理论基础。

在治疗策略上，既往的“观察等待”策略对于高危患者可能意味着错失最佳治疗窗口。GEM-CESAR、ASCENT及Centaurus等临床试验的数据提示，对高危SMM进行早期干预（如使用KRd、Dara-KRd等强方案）可显著延长无进展生存期（PFS），甚至实现长期的MRD阴性。临床启示在于，对于SMM患者，临床医生不应仅满足于诊断，而应积极进行危险分层。对于具有高危生物学特征的患者，在充分评估风险获益比后，参与临床试验或考虑早期干预，可能是改善预后的重要策略。

新诊断MM（NDMM）：达雷妥尤单抗一线治疗的中国真实世界获益

随机对照试验（RCT）已确立了达雷妥尤单抗（Dara）在一线治疗中的地位，但在医疗资源分布不均、医保政策差异较大的真实世界中，其疗效能否得到验证？发表于2026年Annals of Hematology的一项中国多中心回顾性倾向性评分匹配（PSM）研究^[1]为我们提供了参考数据。

该研究纳入了南方多中心的761例NDMM患者，PSM匹配后的分析显示，以Dara为基础的诱导方案（主要为D-VRd）在深度缓解方面表现出显著优势。Dara组的VGPR及以上率显著高于对照组（86.1% vs 57.8%, P<0.001），且诱导末MRD阴性率更高（79.4% vs 50.3%）。这种深度的生化缓解转化为生存获益，Dara组的3年PFS率（73.7% vs 41.2%）和3年总生存（OS）率（87.2% vs 70.0%）均优于非Dara组。值得注意的是，受限于经济因素，该研究中部分患者采用了有限疗程的Dara治疗，但数据仍显示出积极的生存获益趋势。
在亚组分析中，Dara基础方案改善了伴有1q21扩增患者的PFS，显示出克服部分高危因素的潜力。然而，对于del(17p)或t(4;14)的高危患者，PFS的改善在本研究中未达统计学显著性。这提示我们，在中国真实世界环境下，含达雷妥尤单抗的一线诱导方案能显著加深缓解深度并延长生存，即便在受限的用药条件下获益依然明确。但对于超高危细胞遗传学患者，单一药物的加入可能不足以完全克服不良预后，未来仍需探索更强效的组合方案。

自体移植（ASCT）：MRD时代，预处理方案的“加减法”

ASCT仍是适合移植患者的标准治疗，美法仑200mg/m² (Mel-200) 是经典的预处理方案。但在强效诱导及MRD检测普及的今天，降低剂量至140mg/m² (Mel-140) 是否能在减少毒性的同时保留疗效？发表于2026年Blood Cancer Journal的一项跨度15年的回顾性研究^[2]对此进行了深入探讨。

该研究分析了176例接受不同剂量美法仑预处理的患者，结果显示在全组分析中，Mel-200与Mel-140组的中位PFS和OS均无统计学差异，但Mel-200组的3-4级黏膜炎发生率显著更高（50% vs 26%）。这引发了对于部分患者是否可以“安全减量”的思考。

通过进一步的分层分析发现，预处理剂量的选择需更加精细化。对于移植前PET-CT阳性、MRD阳性或伴有高危细胞遗传学的患者，Mel-200组的PFS显著优于Mel-140组，提示对于残留病灶较高或生物学高危的患者，足量预处理仍是必要的。相反，对于移植前已达到MRD阴性、PET-CT阴性且为标危细胞遗传学的患者，Mel-140组的疗效并未劣于Mel-200。临床启示在于，移植预处理不应“一刀切”。在MRD时代，依据患者移植前的疾病状态及生物学风险进行分层预处理，可能是在疗效与安全性之间寻找最佳平衡点的可行策略。

总结

综合上述三项研究，MM的全病程管理正呈现出清晰的演进脉络：在SMM阶段，通过基因组和免疫学特征精准识别高危人群，尝试将治疗关口前移；在NDMM一线治疗中，免疫治疗的加入是追求深度缓解的重要基石；在ASCT阶段，则开始探索依据MRD和PET-CT状态进行预处理强度的调整。未来的骨髓瘤治疗，将更加依赖于对生物学行为的深刻理解和实时疗效评估，以期为患者争取最大的生存获益。

参考文献

1. Wang Y, et al. Daratumumab-based first-line therapy benefit multiple myeloma patients in a real-world setting: a multi-center retrospective propensity score-match study. Annals of Hematology. 2026.
2. Mirgh S, et al. Is Less “Sufficient” and “Safe” in the MRD Era - Outcomes of Autologous Stem-Cell Transplant as per Melphalan Dose in Patients with Multiple Myeloma. Blood Cancer Journal. 2026.
3. Hammami MB, et al. Navigating the evolving management of smoldering multiple myeloma. HemaSphere. 2025.

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

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