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从“护心”防线到免疫前沿，多发性骨髓瘤临床管理新策略与未来展望

02月12日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着蛋白酶体抑制剂（PIs）、免疫调节剂（IMiDs）及单抗类药物的广泛应用，多发性骨髓瘤（MM）患者的生存期已显著延长。然而，在生存期延长的同时，心血管疾病（CVD）作为影响患者长期预后和生活质量的重要因素，其管理日益受到重视。另一方面，对于复发/难治性MM（RRMM）患者，CAR-T细胞疗法作为一种创新性的治疗手段，正在逐步改变治疗格局。本文结合近期发表在 Blood Cancer Journal、Scientific Reports 及 Cancer Gene Therapy 上的三项研究，梳理MM诊疗中的心血管管理策略与细胞免疫治疗新进展。

风险识别与管理——MM治疗中的心血管毒性管理

多发性骨髓瘤作为一种好发于老年人群的恶性肿瘤，患者常伴有高龄及多种心血管合并症。Blood Cancer Journal 发表的一篇综述指出，心血管事件在MM患者中的发生率约为7.5%，且对生存率存在潜在的不利影响^[1]。不同的抗骨髓瘤药物表现出不同的心脏毒性特征，临床应用时需予以关注。

在蛋白酶体抑制剂（PIs）中，卡非佐米（Carfilzomib）的心脏安全性备受关注。相关荟萃分析显示，其全级别心脏毒性及高级别毒性风险相对较高，主要临床表现包括心力衰竭、高血压和缺血性心脏病，其机制可能涉及线粒体功能障碍和氧化应激。相比之下，硼替佐米（Bortezomib）的心脏安全性风险相对较低，但心衰风险仍需在治疗过程中予以监测^[1]。此外，免疫调节剂（IMiDs）如沙利度胺、雷那度胺等，在与高剂量地塞米松联合使用时，可能会增加静脉血栓栓塞及动脉事件（如心肌梗死、中风）的风险。对于单抗类药物，虽然达雷妥尤单抗（Daratumumab）本身的心脏毒性报道较少，但在联合治疗方案中，高血压和房颤的发生率仍值得临床医生注意。

“护心”实战——心血管药物对MM预后的潜在影响

在MM的慢病化管理过程中，患者常需合并使用心血管药物。临床医生常关注这些非抗肿瘤药物是否会通过某种机制影响抗肿瘤治疗的疗效或安全性。近期，Scientific Reports 发表了一项基于MAIA、POLLUX和CASTOR三大III期临床试验的汇总分析，纳入了1804例患者数据，为这一问题提供了新的循证依据^[2]。

该研究分析显示，基线使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的患者，其无进展生存期（PFS）表现出延长的趋势（HR=0.84, P=0.034）。研究者推测，这可能与ACEI/ARB类药物潜在的抑制血管生成及重塑肿瘤微环境的作用有关。然而，研究同时也指出，使用ACEI/ARBs及利尿剂的患者，发生≥3级不良事件的风险有所增加，特别是肾功能损害和电解质紊乱^[2]。

这一发现提示我们，对于合并高血压的MM患者，ACEI/ARB类药物可能是一个值得考虑的治疗选择，其在控制血压的同时可能带来潜在的PFS获益。但必须强调的是，临床应用中需严密监测患者的肾功能和电解质水平，尤其是在联合使用利尿剂时，以平衡潜在获益与风险。此外，该研究并未发现β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及他汀类药物的使用与OS或PFS存在显著相关性^[2]。

疗效突破与瓶颈——CAR-T疗法的现状与展望

对于多线治疗失败的RRMM患者，CAR-T疗法是近年来备受瞩目的治疗进展。Cancer Gene Therapy 发表的一篇综述详细盘点了CAR-T在MM中的应用现状与面临的挑战^[3]。目前，以BCMA为靶点的CAR-T产品已在临床中展现出显著的疗效。在KarMMa和CARTITUDE系列研究中，接受治疗的患者获得了较高的深度缓解率和微小残留病灶（MRD）阴性率，为晚期患者提供了新的生存希望。

尽管疗效显著，但部分患者在治疗后仍面临复发风险。综述指出，CAR-T治疗失败的主要原因包括抗原逃逸（如肿瘤细胞下调或丢失BCMA表达）、CAR-T细胞在体内的持久性不足以及骨髓微环境中的免疫抑制因素等^[3]。

针对上述耐药机制，当前的研发方向主要集中在以下几个方面：首先是双靶点CAR-T的设计，如BCMA/CD19、BCMA/GPRC5D或BCMA/SLAMF7双靶点，旨在通过覆盖更多抗原以减少因抗原丢失导致的复发；其次是CAR结构的优化与人源化改造，以期降低免疫原性并延长CAR-T细胞在体内的存续时间；此外，利用CRISPR技术制备的通用型（Off-the-shelf）CAR-T也在积极探索中，有望缩短患者的等待时间并降低生产成本^[3]。

总结

从心血管风险的全程管理，到复发难治阶段细胞免疫疗法的精准施治，多发性骨髓瘤的诊疗正步入更加精细化和个体化的时代。对于一线及维持治疗患者，建议采取肿瘤心脏病学的多学科协作模式，基线评估心血管风险，并根据患者具体情况合理选择伴随用药。而对于RRMM患者，则需综合考量既往治疗史和靶点表达情况，适时引入CAR-T等新型疗法，并妥善管理CRS、ICANS等特定不良反应。随着更多高质量循证医学证据的涌现，我们期待为MM患者带来更长久的生存获益。

参考文献

[1] El-Cheikh J, et al. Cardiac toxicities in multiple myeloma: an updated and a deeper look into the effect of different medications and novel therapies. Blood Cancer J. 2023;13:83.
[2] Abuhelwa A.Y., et al. Cardiovascular medications and treatment outcomes in multiple myeloma: insights from phase III clinical trials. Sci Rep. 2026.
[3] Sheykhhasan M, et al. CAR T therapies in multiple myeloma: unleashing the future. Cancer Gene Ther. 2024;31:667-686.

责任编辑：Ashelin
排版编辑：Ashelin

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02月12日

余枫贤

桂平市人民医院 | 肿瘤科

随着蛋白酶体抑制剂（PIs）、免疫调节剂（IMiDs）及单抗类药物的广泛应用，多发性骨髓瘤（MM）患者的生存期已显著延长。