首页 > 文章详情

MSI-H胃癌新辅助免疫治疗达cCR：手术or 观察？

02月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在2026年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）上，来自波兰 Maria Sklodowska-Curie国家肿瘤研究院的Lucjan Wyrwicz教授分享了一场关于微卫星高度不稳定（MSI-H）局部晚期胃癌管理策略的精彩演讲。Wyrwicz教授通过一例颇具代表性的临床病例，引出了目前肿瘤学界关注的话题：对于免疫治疗反应极佳的MSI-H胃癌患者，手术是否仍是不可逾越的“金标准”？

病例介绍

初诊与病情评估（2025年2月）

患者为74岁女性，既往有3年胃食管反流病史。2025年2月，患者因上消化道出血、严重贫血（Hgb 6.5g/dL）入院。胃镜检查在胃食管结合部（GEJ）发现一个巨大的菜花样肿物。增强 CT 提示胃底非对称性增厚，临床分期为 cT3/T4aN0 M0。患者有高血压、甲状腺功能减退及脊柱手术史；ECOG 评分为1分。

关键决策与治疗方案（2025年3月）

病理组织学确诊为中分化腺癌，生物标志物检测显示MLH1和PMS2表达缺失，证实为MSI-H/dMMR型胃癌。面对这一结果，多学科团队（MDT）与患者进行了深度沟通。尽管标准方案通常建议化疗序贯手术，但基于MSI-H对化疗反应欠佳且对免疫治疗高度敏感的特性，患者最终选择了帕博利珠单抗单药新辅助治疗。患者于2025年3月6日正式开始接受帕博利珠单抗单药免疫治疗，剂量为200mg，每3周给药一次（Q3W）。治疗初期，患者在首剂给药5天后曾因再次黑便入院输血，但随后病情进入稳定缓解期。

临床完全缓解与“观察等待”

经过持续治疗，2025年4月28日（3周期治疗后）CT复查显示病灶显著缩小，仅余极小残留。

2025年7月8日（5周期治疗后）复查内镜显示GEJ肿物已完全消失，胃内多点随机活检病理显示未见恶性肿瘤或不典型增生证据。

2025年7月14日，MDT再次评估认为患者已达到临床完全缓解（cCR）。

鉴于患者74岁高龄及强烈的保胃意愿，决定采取“观察等待”策略，暂不实施手术。

专家观点

Wyrwicz教授在报告中深入剖析了MSI-H胃癌的生物学独特性及其临床意义。MSI-H在局部晚期胃癌中的占比随年龄增长而显著增加，在85岁以上的人群中甚至接近半数，这意味着很大一部分患者在面对全胃切除术时存在极高的围手术期风险。此外，既往循证医学数据（如MAGIC研究）已经揭示，MSI-H 患者并不能从传统的围手术期化疗（如ECF方案）中获益，化疗组的生存获益甚至可能劣于单纯手术组。这种化疗不敏感性促使临床医生必须为 MSI-H患者寻找更精准的治疗路径。

随着免疫检查点抑制剂的出现，这一领域的治疗格局发生了翻天覆地的变化。在一项评估帕博利珠单抗单药治疗MSI-H泛癌种的研究中（包含胃癌患者），结果显示其3年总生存（OS）率高达94%，3年无事件生存（EFS）率为80%。值得注意的是，51.4% 的患者在获得缓解后未接受手术。研究还强调了ctDNA的预测价值：在基线ctDNA 阳性的患者中，9/16的患者在治疗后实现了ctDNA转阴，这与其良好的预后高度相关。

GERCOR NEONIPIGA研究探讨了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在dMMR/MSI-H胃食管结合部腺癌新辅助治疗中的应用，29例患者接受了手术，均达到R0切除术，17例（58.6%）达到病理完全缓解（pCR）。更令人振奋的是，该研究中部分因高龄或拒绝手术而选择观察的患者，在随访中表现出了良好的疗效持久性，这为非手术管理策略提供了初步的生存数据支撑。

此外，Wyrwicz 教授重点解读了GONO INFINITY研究。该研究的第二阶段针对免疫治疗后达到cCR的患者实施非手术管理策略。初步数据显示，这类患者的12个月无进展生存（PFS）率超过93%，且OS率保持在100%。这些循证医学证据强有力地提示，对于MSI-H这一特殊亚群，新辅助免疫治疗不仅能带来高病理缓解，更可能通过“降期”甚至“消灭”肿瘤，使部分患者免于器官切除。

一项针对197例患者的荟萃分析数据显示，在 MSI-H/dMMR患者中，接受双免疫新辅助治疗的pCR率高达61.9%，而接受标准FLOT化疗方案的患者pCR率仅为3.7%。尽管随访时间较短，但免疫治疗组的2年无事件生存（EFS）率预计在80%以上，优于FLOT组的60%左右。

然而，Wyrwicz 教授同时也发出了谨慎的提醒。目前将“非手术管理”作为常规临床实践仍为时尚早。评估cCR的手段仍存在局限性，单纯依靠内镜活检阴性并不等同于病理学上的完全转阴。未来的发展方向应是整合CT影像学、高分辨率内镜，甚至循环肿瘤DNA（ctDNA）检测的综合评估体系。只有通过多维度的精准监测，我们才能在确保肿瘤学安全的前提下，给予MSI-H胃癌患者最高质量的生活保障。

基于当前研究结论，Wyrwicz教授特别分享了其个人观点：

关于单药 vs 双药：虽然目前尚缺乏单药ICI对比双药联合的直接头对头前瞻性数据，但现有证据已显示出极佳的应用前景。

关于高龄群体：针对老年患者，应个体化评估“免疫治疗毒性”与“手术并发症”之间的风险权重，而非一味推向手术。

关于适应症：支持对非转移性、非巨块型的MSI-H/dMMR胃癌患者进行新辅助免疫治疗。

关于保胃决策：对于在免疫治疗后达到“明确 cCR”（即 CT、内镜检测结果一致，且可能结合液体活检阴性）的患者，他认为采取“不手术”的观察策略是大概率可行的（Probably yes）。

结语

对于 MSI-H/dMMR 局部晚期胃癌患者，免疫治疗正逐渐走向“新辅助”，甚至可能在未来挑战手术的统治地位。正如Wyrwicz教授所言，在精准医学时代，每一项决策都应基于肿瘤的生物学特性与患者的个体需求，而MSI-H患者的“保胃”之路，已然在循证医学的照耀下愈发清晰。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-AS

02月11日

阚随随

安阳市肿瘤医院 | 肿瘤内科

：对于在免疫治疗后达到“明确 cCR”（即 CT、内镜检测结果一致，且可能结合液体活检阴性）的患者，他认为采取“不手术”的观察策略是大概率可行的（Probably yes）。结语

02月11日

苗军程

金乡县人民医院 | 肿瘤外科

在基线ctDNA 阳性的患者中，9/16的患者在治疗后实现了ctDNA转阴，这与其良好的预后高度相关。