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循证有例｜警惕隐匿的“头皮肿物”：一例多发性乳腺癌头皮转移病例报告及免疫组化鉴别诊断深度解析

01月21日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，其皮肤转移相对少见，而头皮转移更是极为罕见，常预示着疾病的广泛播散及不良预后。由于头皮转移灶在临床表现上缺乏特异性，且病理形态上易与原发性皮肤附件肿瘤（如汗腺癌、皮脂腺癌）混淆，给临床确诊带来了巨大挑战。【循证有例】本期报道一例经多线治疗后的乳腺癌患者，在无器官衰竭征象的情况下出现头皮多发结节，最终通过详尽的免疫组化（IHC）面板确诊为乳腺癌头皮转移。

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引言

尽管乳腺癌是全球女性发病率最高的癌症，但其发生皮肤转移的概率相对较低。既往数据显示，仅约6%的乳腺癌病例以新发转移性病变作为首发表现。而在所有皮肤转移部位中，头皮转移被认为极为罕见。然而，由于头皮血供丰富，该区域实际上占到了所有皮肤转移癌的4%-6.9%。值得注意的是，头皮病变有时可能是隐匿性内脏恶性肿瘤的首发体征，或者是已知癌症疾病进展的唯一症状性标志。

对于有乳腺癌病史的患者，头皮新发结节必须经过严谨的鉴别诊断。从组织病理学角度来看，转移性乳腺癌极易与原发性皮肤附件肿瘤（特别是汗腺腺癌）相混淆，两者的治疗方案及预后截然不同。因此，单纯依靠形态学往往不足以确诊，必须借助特异性的免疫组化标志物组合。通过约旦侯赛因国王癌症中心（KHCC）的一例典型病例，详细梳理了乳腺癌头皮转移的临床特征、影像学表现及病理鉴别路径。

病例介绍

患者为一名47岁的中东女性，既往无吸烟或饮酒史，因“转移性乳腺癌”于2022年9月就诊。患者最早于2017年确诊为左乳浸润性导管癌（III期），当时的免疫组化结果显示雌激素受体（ER）阳性（95%），孕激素受体（PR）阳性（5%），HER-2/neu评分仅为0。确诊后，患者接受了改良根治性乳房切除术，随后进行了25次辅助放疗及他莫昔芬内分泌治疗。然而，疾病在2020年出现进展，影像学检查提示左侧腋窝淋巴结肿大，并伴有脊柱、肋骨、肝脏及双肺的多发转移。此后两年间，患者经历了一系列治疗方案的调整，包括紫杉醇-氟维司群-来曲唑方案，以及吉西他滨-卡铂联合阿培利司方案，但病情仍持续进展。2021年，因难治性背痛及脊柱转移灶进展，患者接受了姑息性外放射治疗（EBRT）及长春瑞滨-卡培他滨化疗。值得注意的是，在整个化疗过程中，患者并未接受头皮冷却治疗。

临床表现与影像学发现

患者于2022年9月就诊时，主要主诉为头皮结节增大，这也是其当时最显著的症状，并未出现多器官衰竭的迹象。这些结节在就诊前2个月被患者发现，并在最近3周内迅速生长，伴有瘙痒和轻微疼痛。

体格检查揭示了头皮上的三个主要病灶。最大的结节位于左侧额部，大小约为4 cm × 3 cm × 0.5 cm；另外两个病灶位于左侧顶叶区域，大小分别为20 mm × 10 mm × 5 mm及数毫米。这些病变呈现红斑状，质地坚硬，不可移动且无压痛，表面不规则，按压时无可见分泌物。此外，查体还发现胸骨中部有一处7 cm × 5 cm × 3 cm的实性肿块，质硬固定，同样被临床怀疑为转移灶。

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脑部磁共振成像（MRI）进一步证实了头皮病变的存在。在T1加权非造影序列上，病灶表现为低信号（Hypointense）；而在液体衰减反转恢复序列（FLAIR）增强后图像上，病灶则呈现高信号（Hyperintense）。影像学特征明确提示了软组织结节的性质，支持了转移性病变的诊断假设。

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病理诊断与免疫组化鉴别

为明确病变性质，医疗团队对左侧额部最大的头皮病灶进行了钻取活检（Punch biopsy）。苏木精-伊红（H&E）染色显示真皮层内充满形成不良的腺体结构，而覆盖其上的表皮形态正常，符合转移性浸润性导管癌的特征。

鉴于单一标志物无法有效区分原发性皮肤附件肿瘤与乳腺癌转移，病理科采用了一组免疫组化染色面板进行鉴别。检测结果显示：肿瘤细胞弥漫性强表达雌激素受体（ER，95%阳性），孕激素受体呈弱阳性（PR，5%）。GATA结合蛋白3（GATA-3）在所有肿瘤细胞核中呈强阳性表达。细胞角蛋白-7（CK-7）呈阳性膜染色。HER-2/neu评分为0（阴性）。

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关键的是，肿瘤细胞对P63及KIT（CD117）均呈阴性反应。P63染色在肿瘤细胞核中缺失，但覆盖病灶上方的表皮细胞核呈阳性；同样，CD117在肿瘤细胞中为阴性，仅在表皮黑色素细胞中显示反应性。

综合上述免疫表型（ER+/PR+/CK7+/GATA3+/HER2-/P63-/CD117-），并结合患者既往病史，最终确诊为乳腺癌头皮转移。遗憾的是，由于患者随后并发胸部感染及双侧恶性胸腔积液，病情迅速恶化至感染性休克，未及针对头皮转移进行特异性治疗便不幸离世。

讨论：罕见病灶背后的诊断逻辑

1.头皮转移的临床意义

乳腺癌最常见的转移部位依次为肺、骨、肝和脑，皮肤转移往往发生于晚期。尽管头皮肿瘤在所有皮肤肿瘤中仅占2%，但在皮肤转移癌中，头皮区域因其丰富的血供而成为相对好发部位。Chuang等人的研究指出，约12.8%的头皮病变实为转移性病灶，其中肺癌最常见，乳腺癌相对较少（约占7.84%）。头皮转移的出现通常预示着不良预后，可能是疾病进展的信号，甚至在部分病例中作为隐匿性原发灶的首发表现出现。

2.免疫组化在鉴别诊断中的核心地位

该病例的核心难点在于排除原发性皮肤附件腺癌（如汗腺癌）。由于两者在组织形态上高度相似，且原发性汗腺腺癌也可表达雌激素受体，单纯依靠ER状态鉴别均有限制。因此，引入P63、CD117等标志物至关重要。

GATA-3与CK-7：大多数乳腺癌对CK-7呈阳性，对CK-20呈阴性。GATA-3作为乳腺癌的敏感标志物已被广泛接受，但其缺乏绝对特异性，需与其他指标联合解读。
P63的鉴别价值： P63是p53的同系物。乳腺癌通常对P63呈阴性或仅局灶阳性；相反，皮肤附件腺癌通常呈弥漫性强阳性。该例中P63阴性有力支持了乳腺来源的诊断。
CD117 (KIT) 的特异性：研究表明，CD117在伴有大汗腺/小汗腺及皮脂腺分化的皮肤附件肿瘤中特异性表达。虽然部分乳腺上皮可正常表达KIT蛋白，但在浸润性乳腺癌中，c-kit表达往往降低。该例肿瘤细胞CD117阴性，进一步排除了原发性皮肤附件肿瘤的可能性。

3.鉴别诊断的临床影响

准确区分转移性乳腺癌与原发性皮肤肿瘤直接决定了治疗策略。若是原发性皮肤附件肿瘤，治疗可能涉及局部广泛切除或局部化疗；而对于广泛转移的乳腺癌，治疗则侧重于系统性全身治疗及姑息治疗。误诊可能导致不必要的手术或延误系统治疗的时机。

4.头皮冷却与转移风险

鉴于患者既往化疗史，文章也简要探讨了预防脱发的头皮冷却技术是否增加头皮转移风险。目前的系统评价和荟萃分析显示，无论是否使用头皮冷却，头皮转移的风险并未增加，其发生更多归因于疾病本身的生物学行为及血行播散特性。

结论

乳腺癌头皮转移虽然罕见，但对于有乳腺癌病史的患者，任何新发的头皮实性结节都应引起高度警惕。该病例表明，头皮病变可能是疾病进展的唯一体征，甚至在缺乏多器官衰竭迹象时独立出现。临床医生应常规进行全面的影像学排查，并依靠包括GATA-3、P63和CD117在内的免疫组化面板进行确诊，以排除原发性皮肤肿瘤，从而制定准确的治疗方案。

参考文献

[1] Abdulraheem AM, Naji D, Al Heyasat AN, et al. Breast cancer with scalp metastases: a case report. J Med Case Rep. 2023;17(1):203. doi:10.1186/s13256-023-03928-8. 46464646

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