在2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）的“Year in Review”环节，美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南主席、西北大学William Gradishar教授为全球乳腺癌领域同道梳理了2025年早期乳腺癌治疗的关键进展。Gradishar教授敏锐捕捉到当前早期乳腺癌治疗领域两个看似相反、实则殊途同归的核心趋势：在局部治疗领域，外科医生主导推进“降阶梯”策略，力求在不牺牲疗效的前提下减少医源性损伤；在全身治疗领域，临床医生通过引入抗体药物偶联物（ADC）、新型内分泌治疗药物及免疫联合疗法，开展精准的“升阶梯”策略，以期实现更高的治愈目标。
美国临床肿瘤学会 (ASCO) 肿瘤培训计划委员会主席
美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南主席
美国西北大学Robert H. Lurie综合癌症中心血液科/肿瘤科主任
美国西北大学Maggie Daley癌症中心妇女肿瘤治疗中心主任
FDA肿瘤药物咨询委员会顾问
局部治疗：外科“降阶梯”理念的持续落地
Gradishar教授在演讲开篇打趣道，内科医生做年度回顾时，往往仅用最后30秒匆匆提及局部治疗，但他选择将外科进展置于首位——因为外科医生在“降阶梯”理念上，数十年来始终“言行一致”：从Halsted根治术到保乳手术，再到如今腋窝处理的简化，“减法”这一趋势从未中断。
腋窝处理是内科医生相对不熟悉的领域，也是当前局部治疗“降阶梯”的探索焦点。Gradishar教授结合近期发表的SOUND、INSEMA研究，以及本次SABCS公布的AXSANA试验，深入解析了“能否完全豁免腋窝手术”这一核心问题。他指出，这些研究设计的初衷十分明确：即便微创的前哨淋巴结活检（SLNB），仍可能导致患者出现上肢淋巴水肿、感觉异常等并发症；若能在不影响预后的前提下省去该步骤，将大幅提升患者的生活质量。
SOUND研究为低危患者豁免SLNB提供了有力证据。该研究纳入临床T1N0且术前腋窝超声阴性的患者，对比SLNB与不进行腋窝手术的结局。Gradishar教授分析，尽管SLNB组检出13.7%的阳性淋巴结（且8.6%为微转移），但两组5年无远处转移生存率（DDFS）无差异。这意味着，对于绝经后、50岁以上、激素受体阳性（HR+）/HER2阴性的低危患者，若病理结果不会改变后续辅助治疗决策，豁免腋窝手术安全可行。这一结论也推动2025 版ASCO指南更新，明确建议符合特定条件的低危患者可豁免SLNB。
本次大会公布的AXSANA研究则聚焦新辅助治疗后淋巴结转阴的患者。这项前瞻性注册研究显示，随访3年时，接受SLNB或靶向腋窝清扫（TAD）患者的腋窝无复发生存率曲线，与全腋窝清扫患者几乎重合，且统计学无显著差异。Gradishar教授对此予以肯定，但也从内科医生的角度严谨提醒：当前随访时间较短，未来需持续关注长期复发风险，以及放疗靶区对结局的影响，不过“降阶梯”已成为当前外科治疗的趋势。
HER2阳性乳腺癌：ADC药物的全面渗透与临床抉择
将目光转向内科治疗领域，Gradishar教授指出，HER2阳性乳腺癌治疗正经历由ADC药物主导的变革，今年的热门议题是：如何将德曲妥珠单抗（T-DXd）精准整合至新辅助或辅助治疗中？
在辅助强化治疗方面，DESTINY-Breast05研究数据颇为亮眼。Gradishar教授特别强调该研究的入组人群特征——多数初始不可手术或肿瘤负荷大，且新辅助治疗后存在残存病灶（non-pCR）。在此背景下，相较于恩美曲妥珠单抗（T-DM1），T-DXd使患者浸润性无病生存期（iDFS）绝对获益提升约8.7%，并显著减少包括脑转移在内的远处复发。
但他也提出临床思考：既然T-DXd疗效显著，是否所有non-pCR患者都需接受14个周期的治疗？对于风险相对较低或合并HR阳性的患者，如何在追求疗效的同时，如何平衡ADC药物与内分泌治疗叠加带来的安全性问题？这是数据之外，临床医生需权衡的现实问题。
若前移至新辅助阶段，ADC药物的疗效如何？DESTINY-Breast11研究给出了初步答案。该研究在术前用T-DXd替代传统蒽环类药物，结果显示T-DXd序贯THP方案（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛）的病理完全缓解率（pCR）高达67.3%，且安全性良好。
Gradishar教授认为这一数据极具吸引力，但也抛出了临床决策难题：如何判断患者是否需要使用T-DXd？若新辅助阶段使用T-DXd后患者仍未达到pCR，后续治疗策略如何选择？这类因药物前移引发的治疗顺序问题，是未来研究需解答的重点。
HR阳性乳腺癌：内分泌治疗的精细化“加法”
对于最常见的HR+乳腺癌，Gradishar教授认为当前核心策略是“做加法”——通过叠加治疗手段降低高危患者的复发风险。
他首先对SOFT/TEXT研究给予高度评价，并称其为“持续产出新发现的宝藏数据库”。2025年ASCO更新的数据再次证实，对于年轻高危患者，卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶抑制剂（AI）的治疗策略可带来明确的生存获益。Gradishar教授特别指出，肿瘤分级越高（如3级），联合治疗的获益幅度越大，这提示临床应更多依据肿瘤生物学特征筛选OFS的获益人群。
在CDK4/6抑制剂领域，Gradishar教授对比了monarchE和NATALEE两项重磅研究：随着随访时间延长，monarchE研究中阿贝西利联合内分泌治疗显现出统计学显著的总生存（OS）获益。尽管1.8%的绝对获益在外科医生看来可能并不突出，但在内分泌治疗领域，这已是里程碑式的突破。
而NATALEE研究5年随访结果则证实，瑞波西利在更广泛人群（包括无淋巴结转移的高危患者）中可带来iDFS获益；尽管OS曲线尚未分离，但其预防远处转移的趋势令人鼓舞。
此外，Gradishar教授重点介绍了本次SABCS大会的突破性研究——lidERA研究。该研究显示，新型口服SERD药物Giredestrant（兼具雌激素受体降解+雌激素受体拮抗）在辅助治疗中对比标准内分泌治疗（他莫昔芬/阿那曲唑/来曲唑/依西美坦），可显著降低30%的复发风险，且安全性良好，未观察到明显心脏毒性信号。未来，随着CAMBRIA、EMBER、ELEGANT等系列研究的推进，辅助内分泌治疗的标准或将被改写。
三阴性乳腺癌：铂类的基石地位与“去蒽环”的探索
最后谈及三阴性乳腺癌（TNBC），Gradishar教授指出，尽管免疫治疗（KEYNOTE-522模式）已成为标准方案，但化疗方案的优化仍值得关注。
他通过一系列含铂方案的荟萃分析指出，在TNBC新辅助或辅助化疗中加入卡铂，可显著提高无事件生存率（EFS），且年轻患者的获益更为显著。因此，即便进入免疫治疗时代，铂类药物的化疗基石地位仍不可动摇；尤其对于无法接受免疫治疗的患者，优化化疗方案（加入铂类）的意义更为突出。
更值得关注的是“去蒽环”的探索趋势。Gradishar教授引用NeoPACT、NeoN等研究数据提出：既然铂类疗效确切，能否舍弃心脏毒性较大的蒽环类药物？数据显示，“非蒽环类铂类方案+免疫治疗”可实现50%-60%的pCR率，疗效可观。他期待正在开展的SCARLET等随机对照试验能给出最终答案，让临床医生有足够的循证依据让TNBC患者规避蒽环类药物的心脏毒性风险。
结语
最后Gradishar教授总结道，早期乳腺癌治疗的趋势是外科与内科的有机结合：外科医生通过一系列严谨的随机对照试验，成功实现了“降阶梯”；而内科医生则在各个亚型中，针对不同高危患者，通过引入多种药物进行了精准的“升阶梯”。尽管这两种策略看似方向相反，但最终都指向同一个目标——治愈乳腺癌。
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